Protocolo de Pacientes com Scanner e Transplante Cardíaco

Fundo:

O transplante cardíaco é um grande avanço no cuidado do paciente com insuficiência cardíaca terminal. Mas, apesar da espetacular melhora do prognóstico obtida com esse tratamento, a vasculopatia coronariana continua sendo a principal causa de diminuição da sobrevida após o primeiro ano pós-transplante (8% de morte em 1 ano, 42% em 5 anos). Essa doença arterial coronariana (DAC) tem uma particularidade envolvendo processo imunológico e inflamatório, favorecido também por fatores de risco clássicos no contexto da imunossupressão, com acometimento rápido e difuso. Devido à desnervação do coração transplantado, ele permanece principalmente assintomático e permite testes de estresse não invasivos com baixa acurácia para triagem de DAC. Ele explica o uso atual do angiograma coronário sistemático para a pesquisa do receptor de transplante de coração.

Mas a angiografia coronária continua sendo uma técnica invasiva e exposta a potenciais eventos adversos graves.

O recente avanço na tomografia computadorizada (TC) multidetector coronariana pode permitir a visualização não invasiva da árvore coronária. De fato, a TC de 64 fileiras já demonstrou sua acurácia para o rastreamento de DAC em pacientes sintomáticos em ritmo sinusal. No entanto, são poucos os estudos no cenário de transplante cardíaco com pequeno tamanho amostral e principalmente utilizando TC de 16 fileiras. Apenas dois estudos de pequeno tamanho de amostra (20 pacientes cada) foram conduzidos usando TC de 64 linhas no cenário de receptores de transplante cardíaco. Nenhum deles comparou a exposição ao raio X e contraste iodado.

Mirar :

Nosso objetivo primário é comparar o valor da acurácia diagnóstica da TC de 64 fileiras e da TC de 256 fileiras com o padrão-ouro (angiografia coronariana convencional) no cenário de triagem de DAC em uma grande população de receptores de transplante cardíaco (= 110 pts). Assumimos que a sensibilidade da TC é suficiente para permitir a troca do angiograma coronário pela TC para o rastreamento de DAC assintomática em receptores de transplante cardíaco sem DAC ou com DAC não apta para revascularização.

Planejamos também comparar a exposição aos raios-X e aos agentes de contraste.

Métodos :

Serão incluídos prospectivamente todos os pacientes transplantados cardíacos acompanhados sistematicamente no serviço de cirurgia cardiovascular e torácica. Todos os pacientes assinarão o consentimento informado e a TC será realizada 24 horas antes da angiografia coronária.

tomografia computadorizada coronária com múltiplos detectores : A angiografia coronária por tomografia computadorizada com múltiplos detectores com contraste realçado por eletrocardiograma (ECG) será realizada com uma TC de 64 ou 256 linhas Philips, Brilliance. A quantidade média de meio de contraste (Iomeron*, ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) utilizada é de 80-100 ml. Os parâmetros da tomografia computadorizada, adaptados ao peso do paciente, incluem 120 kV, 800mA, espessura de corte de 0,625 mm, tempo de rotação de 0,42 s e pitch de 0,2. Para determinar a exposição aos raios-X, será medido o Dose Length Product (Gycm).

Após a varredura, a reconstrução será realizada em 40 e 75% do ciclo usando gating de ECG. Reconstruções adicionais em diferentes fases podem ser realizadas em caso de calcificação coronária ou artefatos de movimento.

Uma análise semiquantitativa (N=normal, I=intermediário, S=estenose) do estreitamento coronário será realizada cegamente aos resultados da angiografia coronariana por dois radiologistas experientes. A qualidade da TC será determinada usando uma escala de qualidade (escala de 1 a 5).

Uma pontuação de calcificação também será determinada. Uma análise de segmento será realizada de acordo com a classificação AHA (modelo de 17 segmentos). Apenas segmentos de vasos com mais de 1,5 mm de diâmetro serão analisados.

Angiografia coronária:

De acordo com as boas práticas, os pacientes receberão soro fisiológico 0,9% por via intravenosa na dose de 1.000 ml por 12 horas antes e 1.000 ml por 12 horas após a injeção do meio de contraste.

A angiografia coronária será realizada de acordo com o protocolo padrão, utilizando acesso radial com 4 ou 5 bainhas francesas sob pesquisa invasiva contínua de pressão arterial e monitoramento de ECG. A quantidade do meio de contraste usado (Hexabrix*, ioxaglato de sódio e méglumine, Guerbet) como produto da era da dose de Raios-X (Gy.cm²) será medido.

A análise quantitativa das coronárias será realizada por dois cardiologistas intervencionistas experientes, cegos para os resultados da TC. A estenose significativa é definida por um estreitamento do vaso > 50%.

A creatinina sérica será controlada na véspera, no dia seguinte e 72 horas após a coronariografia.

Análise estatística:

A comparação das duas técnicas será feita por segmentos, por artéria e por pacientes com determinação da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo da TC para o rastreio de estenose coronária significativa (> 50%). A análise estatística será feita com Statview 5.0.

cortesia ética:

Todos os pacientes recebem e assinam um consentimento informado. O comitê ético (CPP Ile-de-France VI) aprova o protocolo e a Sociedade Francesa de Cardiologia apoiou o estudo.

Calendário Previsto:

Planejamos realizar a TC durante a internação anual sistemática para angiografia coronariana invasiva. No departamento cardiovascular, aproximadamente 8 pacientes se beneficiam da angiografia coronária por semana. Assim, planejamos incluir 110 pacientes em 30 meses, levando em consideração os critérios de exclusão e a disponibilidade de ambas as técnicas.