Protokół pacjentów ze skanerem i przeszczepem serca

Tło:

Przeszczep serca jest dużym postępem w opiece nad pacjentem ze terminalną niewydolnością serca. Jednak pomimo spektakularnej poprawy rokowania uzyskanej dzięki temu leczeniu, waskulopatia wieńcowa pozostaje główną przyczyną zmniejszonego przeżycia po pierwszym roku po przeszczepie (8% zgonów w ciągu 1 roku, 42% w ciągu 5 lat). Cechą charakterystyczną tej choroby wieńcowej (CAD) jest proces immunologiczny i zapalny, faworyzowany również przez klasyczne czynniki ryzyka w kontekście immunosupresji, z szybkim i rozproszonym zajęciem. Ze względu na odnerwienie przeszczepionego serca pozostaje ono głównie bezobjawowe i pozwala na nieinwazyjne testy wysiłkowe ze słabą dokładnością do badań przesiewowych CAD. Wyjaśnia obecne zastosowanie systematycznej angiografii wieńcowej do ankiety biorcy przeszczepu serca.

Ale koronarografia pozostaje techniką inwazyjną i narażoną na potencjalne poważne zdarzenia niepożądane.

Niedawny postęp w wielodetektorowej tomografii komputerowej (CT) wieńcowej może pozwolić na nieinwazyjną wizualizację drzewa wieńcowego. Rzeczywiście, 64-rzędowa tomografia komputerowa wykazała już swoją dokładność w skriningu CAD u objawowego pacjenta z rytmem zatokowym. Jest to jednak bardzo niewiele badań dotyczących transplantacji serca z małą liczebnością próby i głównie przy użyciu 16-rzędowej tomografii komputerowej. Przeprowadzono tylko dwa badania na małych próbach (każde po 20 pacjentów) przy użyciu 64-rzędowej tomografii komputerowej u biorców przeszczepu serca. Żaden z nich nie porównywał ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie i jod z kontrastem.

Cel :

Naszym głównym celem jest porównanie wartości dokładności diagnostycznej 64-rzędowej i 256-rzędowej TK ze złotym standardem (konwencjonalna angiografia wieńcowa) w ramach badań przesiewowych CAD w dużej populacji biorców przeszczepu serca (= 110 pkt). Przyjmujemy założenie, że czułość tomografii komputerowej jest wystarczająca, aby umożliwić zamianę koronarografii za pomocą tomografii komputerowej w celu skriningu bezobjawowej CAD u biorców przeszczepów serca bez CAD lub z CAD niekwalifikujących się do rewaskularyzacji.

Planujemy również porównanie ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie i środek kontrastowy.

metody:

Prospektywnie włączeni zostaną wszyscy pacjenci po przeszczepieniu serca, którzy są systematycznie obserwowani w oddziale kardiochirurgii i torakochirurgii. Wszyscy pacjenci podpiszą świadomą zgodę, następnie TK zostanie wykonane 24 godziny przed koronarografią.

wielodetektorowa wieńcowa tomografia komputerowa : angiografia wieńcowa z bramkowaną elektrokardiogramem (EKG) i wzmocnionym kontrastem wielorzędową tomografią komputerową zostanie przeprowadzona za pomocą 64- lub 256-rzędowego tomografii komputerowej firmy Philips, Brilliance. Średnia stosowana ilość środka kontrastowego (Iomeron*, ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) wynosi 80-100 ml. Parametry tomografii komputerowej dostosowane do wagi pacjenta to 120 kV, 800mA, grubość warstwy 0,625 mm, czas obrotu 0,42 s i skok 0,2. Aby określić ekspozycję na promieniowanie rentgenowskie, zostanie zmierzony produkt długości dawki (Gycm).

Po skanowaniu rekonstrukcja zostanie przeprowadzona w 40 i 75% cyklu z wykorzystaniem bramkowania EKG. Dodatkowe rekonstrukcje w różnych fazach można wykonać w przypadku zwapnień wieńcowych lub artefaktów ruchowych.

Półilościowa analiza (N=prawidłowa, I=średnia, S=zwężenie) zwężenia naczyń wieńcowych zostanie przeprowadzona na ślepo w stosunku do wyników koronarografii przez dwóch doświadczonych radiologów. Jakość TK zostanie określona za pomocą skali jakości (skala od 1 do 5).

Zostanie również określony wynik zwapnienia. Analiza segmentowa zostanie przeprowadzona zgodnie z klasyfikacją AHA (model 17 segmentów). Analizowane będą tylko segmenty naczyń o średnicy większej niż 1,5 mm.

Koronarografia:

Zgodnie z dobrą praktyką pacjenci otrzymają dożylnie 0,9% roztwór soli fizjologicznej w dawce 1000 ml na 12 godzin przed i 1000 ml na 12 godzin po wstrzyknięciu środka kontrastowego.

Koronarografia zostanie wykonana zgodnie ze standardowym protokołem, z dostępu promieniowego z 4 lub 5 francuskimi koszulkami pod stałą inwazyjną kontrolą ciśnienia tętniczego i monitorowaniem EKG. Zastosowana ilość środka kontrastowego (Hexabrix*, joksaglat sodu i méglumine, Guerbet) jako iloczyn dawki promieniowania rentgenowskiego (Gy.cm²) będzie mierzony.

Ilościowa analiza wieńcowa zostanie przeprowadzona przez dwóch doświadczonych kardiologów interwencyjnych, którzy nie znają wyników tomografii komputerowej. Istotne zwężenie definiuje się jako zwężenie naczynia > 50%.

Stężenie kreatyniny w surowicy będzie kontrolowane dzień przed, dzień po i 72 godziny po koronarografii.

Analiza statystyczna :

Porównanie obu technik zostanie przeprowadzone w podziale na segmenty, tętnice i pacjentów z określeniem czułości, swoistości, dodatniej i ujemnej wartości predykcyjnej TK w skriningu istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej (> 50%). Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą Statview 5.0.

Zgoda etyczna:

Wszyscy pacjenci otrzymują i podpisują świadomą zgodę. Komitet etyczny (CPP Ile-de-France VI) zatwierdził protokół, a Francuskie Towarzystwo Kardiologiczne poparło badanie.

Oczekiwany kalendarz:

Planujemy wykonać tomografię komputerową podczas corocznej systematycznej hospitalizacji z powodu inwazyjnego koronarografii. Na oddziale sercowo-naczyniowym około 8 pacjentów korzysta z koronarografii tygodniowo. Dlatego planujemy włączyć 110 pacjentów w ciągu 30 miesięcy, biorąc pod uwagę kryteria wykluczenia i dostępność obu technik.