Scanner e Protocollo Pazienti Trapiantati di Cuore

Sfondo:

Il trapianto di cuore è un importante progresso nella cura del paziente con insufficienza cardiaca terminale. Ma, nonostante lo spettacolare miglioramento della prognosi ottenuto con questo trattamento, la vasculopatia coronarica rimane la principale causa di diminuzione della sopravvivenza dopo il primo anno post-trapianto (8% di morte a 1 anno, 42% a 5 anni). Questa malattia coronarica (CAD) ha una caratteristica particolare che coinvolge il processo immunologico e infiammatorio, favorito anche dai classici fattori di rischio nel contesto dell'immunosoppressione, con un coinvolgimento rapido e diffuso. A causa della denervazione del cuore trapiantato, rimane prevalentemente asintomatico e consente test di stress non invasivi con scarsa accuratezza per lo screening CAD. Spiega l'uso corrente dell'angiogramma coronarico sistematico per l'indagine del destinatario del trapianto di cuore.

Ma l'angiografia coronarica rimane una tecnica invasiva ed esposta a potenziali eventi avversi gravi.

Il recente progresso nella tomografia computerizzata coronarica multidetettore (CT) può consentire la visualizzazione non invasiva dell'albero coronarico. Infatti, la TC a 64 righe ha già mostrato la sua accuratezza per lo screening di CAD in pazienti sintomatici in ritmo sinusale. Tuttavia, sono pochissimi gli studi nel contesto del trapianto di cuore con campioni di piccole dimensioni e che utilizzano principalmente la TC a 16 file. Sono stati condotti solo due studi su campioni di piccole dimensioni (20 pazienti ciascuno) utilizzando la TC a 64 file nel contesto di pazienti sottoposti a trapianto di cuore. Nessuno di loro ha confrontato i raggi X e l'esposizione allo iodio con contrasto.

Scopo :

Il nostro obiettivo principale è confrontare il valore di accuratezza diagnostica della TC a 64 righe e della TC a 256 righe con il gold standard (angiogramma coronarico convenzionale) nell'ambito dello screening CAD in un'ampia popolazione di pazienti sottoposti a trapianto di cuore (= 110 pz). Partiamo dal presupposto che la sensibilità della TC sia sufficiente per consentire il passaggio dall'angiografia coronarica alla TC per lo screening della CAD asintomatica nei riceventi di trapianto di cuore senza CAD o con CAD non adatta alla rivascolarizzazione.

Abbiamo in programma anche di confrontare l'esposizione ai raggi X e all'agente di contrasto.

Metodi :

Saranno inclusi prospetticamente tutti i cardiopatici trapiantati sistematicamente seguiti nel servizio di chirurgia cardiovascolare e toracica. Tutti i pazienti firmeranno il consenso informato, quindi verrà eseguita la TC 24 ore prima dell'angiografia coronarica.

tomografia computerizzata coronarica multidetettore: l'angiografia coronarica con tomografia computerizzata multidetettore con mezzo di contrasto dell'elettrocardiogramma (ECG) verrà eseguita con una TC Philips Brilliance a 64 o 256 righe. La quantità media di mezzo di contrasto utilizzato (Iomeron*, ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) è di 80-100 ml. I parametri della scansione TC, adattati al peso del paziente, includono 120 kV, 800 mA, spessore della fetta di 0,625 mm, tempo di rotazione di 0,42 s e passo di 0,2. Per determinare l'esposizione ai raggi X, verrà misurato il Dose Length Product (Gycm).

Dopo la scansione, la ricostruzione verrà eseguita al 40 e 75% del ciclo utilizzando il gating ECG. Ulteriori ricostruzioni in fasi diverse possono essere eseguite in caso di calcificazioni coronariche o artefatti da movimento.

Un'analisi semiquantitativa (N=normale, I=intermedio, S=stenosi) del restringimento coronarico verrà eseguita alla cieca sui risultati dell'angiogramma coronarico da due radiologi esperti. La qualità del CT sarà determinata utilizzando una scala di qualità (scala da 1 a 5).

Sarà inoltre determinato un punteggio di calcificazione. Verrà eseguita un'analisi del segmento secondo la classificazione AHA (modello a 17 segmenti). Verranno analizzati solo segmenti vascolari di diametro superiore a 1,5 mm.

Angiogramma coronarico:

Secondo la buona pratica, i pazienti riceveranno siero salino allo 0,9% per via endovenosa alla dose di 1000 ml per 12 ore prima e 1000 ml per 12 ore dopo l'iniezione del mezzo di contrasto.

L'angiogramma coronarico verrà eseguito secondo il protocollo standard, utilizzando l'accesso radiale con 4 o 5 guaine francesi sotto controllo invasivo continuo della pressione arteriosa e monitoraggio ECG. La quantità di mezzo di contrasto utilizzata (Hexabrix*, ioxaglato di sodio e méglumina, Guerbet) come prodotto dell'era della dose di raggi X (Gy.cm²) sarà misurato.

L'analisi coronarica quantitativa sarà eseguita da due esperti cardiologi interventisti ciechi ai risultati della TC. Una stenosi significativa è definita da un restringimento del vaso > 50%.

La creatinina sierica sarà controllata il giorno prima, il giorno dopo e 72 ore dopo l'angiografia coronarica.

Analisi statistica :

Il confronto delle due tecniche sarà effettuato per segmenti, per arteria e per pazienti con determinazione della sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo della TC per lo screening di stenosi coronariche significative (> 50%). L'analisi statistica sarà effettuata con Statview 5.0.

Cortesia etica:

Tutti i pazienti ricevono e firmano un consenso informato. Il comitato etico (CPP Ile-de-France VI) approva il protocollo e la Società francese di cardiologia ha sostenuto lo studio.

Calendario previsto:

Prevediamo di eseguire la TC durante il ricovero sistematico annuale per angiografia coronarica invasiva. Nel reparto cardiovascolare, circa 8 pazienti beneficiano di angiogramma coronarico a settimana. Pertanto prevediamo di includere 110 pazienti entro 30 mesi, tenendo conto dei criteri di esclusione e della disponibilità di entrambe le tecniche.