Protocolo de escáner y pacientes trasplantados de corazón

Fondo:

El trasplante de corazón es un gran avance en el cuidado del paciente con insuficiencia cardíaca terminal. Pero, a pesar de la espectacular mejoría del pronóstico obtenida con este tratamiento, la vasculopatía coronaria sigue siendo la principal causa de disminución de la supervivencia tras el primer año postrasplante (8% de muerte al año, 42% a los 5 años). Esta enfermedad de las arterias coronarias (EAC) tiene una característica particular que involucra procesos inmunológicos e inflamatorios, también favorecidos por factores de riesgo clásicos en el contexto de la inmunosupresión, con compromiso rápido y difuso. Debido a la denervación del corazón trasplantado, permanece principalmente asintomático y permite pruebas de estrés no invasivas con poca precisión para la detección de CAD. Explica el uso actual del angiograma coronario sistemático para la encuesta del receptor de trasplante de corazón.

Pero el angiograma coronario sigue siendo una técnica invasiva y está expuesta a posibles eventos adversos graves.

El avance reciente en la tomografía computarizada (TC) multidetector coronaria puede permitir la visualización no invasiva del árbol coronario. De hecho, la TC de 64 filas ya ha demostrado su precisión para la detección de EAC en pacientes sintomáticos en ritmo sinusal. Sin embargo, son muy pocos los estudios en el ámbito del trasplante cardíaco con un tamaño muestral pequeño y utilizando principalmente TC de 16 filas. Solo se han realizado dos estudios de tamaño de muestra pequeño (20 pacientes cada uno) utilizando TC de 64 filas en el entorno de receptores de trasplante de corazón. Ninguno de ellos comparó la exposición a rayos X y yodo de contraste.

Apuntar :

Nuestro objetivo principal es comparar el valor de precisión diagnóstica de la TC de 64 filas y la TC de 256 filas con el patrón oro (angiografía coronaria convencional) en el contexto de la detección de EAC en una gran población de receptores de trasplante cardíaco (= 110 pts). Asumimos que la sensibilidad de la TC es suficiente para permitir cambiar el angiograma coronario por TC para la detección de EAC asintomática en receptores de trasplante cardíaco sin EAC o con EAC no apta para revascularización.

Planeamos también comparar la exposición a rayos X y al agente de contraste.

Métodos :

Se incluirán prospectivamente todos los pacientes trasplantados de corazón seguidos sistemáticamente en el servicio de cirugía cardiovascular y torácica. Todos los pacientes firmarán el consentimiento informado, luego se realizará una TC 24 H antes de la angiografía coronaria.

Tomografía computarizada coronaria multidetector: la angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector con contraste controlado por electrocardiograma (ECG) se realizará con un TC de 64 o 256 filas Philips, Brilliance. La cantidad media utilizada de medio de contraste (Iomeron*, ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) es de 80-100 ml. Los parámetros de la tomografía computarizada, adaptados al peso del paciente, incluyen 120 kV, 800 mA, 0,625 mm de espesor de corte, 0,42 s de tiempo de rotación y 0,2 de pitch. Para determinar la exposición a rayos X, se medirá el producto de longitud de dosis (Gycm).

Después de la exploración, la reconstrucción se realizará al 40 y al 75 % del ciclo utilizando la sincronización de ECG. Se pueden realizar reconstrucciones adicionales en diferentes fases en caso de calcificación coronaria o artefactos de movimiento.

Dos radiólogos experimentados realizarán un análisis semicuantitativo (N = normal, I = intermedio, S = estenosis) del estrechamiento coronario a ciegas de los resultados del angiograma coronario. La calidad del TC se determinará mediante una escala de calidad (escala del 1 al 5).

También se determinará una puntuación de calcificación. Se realizará un análisis de segmentos según la clasificación AHA (modelo de 17 segmentos). Solo se analizarán segmentos de vasos de más de 1,5 mm de diámetro.

Angiograma coronario :

De acuerdo con las buenas prácticas, los pacientes recibirán suero salino al 0,9 % por vía intravenosa a una dosis de 1000 ml cada 12 horas antes y 1000 ml cada 12 horas después de la inyección del medio de contraste.

El angiograma coronario se realizará de acuerdo con el protocolo estándar, utilizando un acceso radial con vaina de 4 o 5 French bajo control invasivo continuo de la presión arterial y monitoreo de ECG. La cantidad de medio de contraste utilizada (Hexabrix*, ioxaglato de sodio y méglumina, Guerbet) como producto de la era de la dosis de rayos X (Gy.cm²) será medido.

El análisis coronario cuantitativo será realizado por dos cardiólogos intervencionistas experimentados que ignoran los resultados de la TC. La estenosis significativa se define por un estrechamiento del vaso > 50%.

La creatinina sérica se controlará el día anterior, el día siguiente y 72 H después de la angiografía coronaria.

Análisis estadístico :

La comparación de las dos técnicas se realizará por segmentos, por arteria y por pacientes con determinación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la TC para el cribado de estenosis coronarias significativas (> 50%). El análisis estadístico se realizará con Statview 5.0.

Cortesía ética:

Todos los pacientes reciben y firman un consentimiento informado. El comité ético (CPP Ile-de-France VI) aprueba el protocolo y la Sociedad Francesa de Cardiología apoyó el estudio.

Calendario esperado:

Planeamos realizar la TC durante la hospitalización anual sistemática para angiografía coronaria invasiva. En el departamento cardiovascular, aproximadamente 8 pacientes se benefician del angiograma coronario por semana. Por ello, tenemos previsto incluir 110 pacientes en un plazo de 30 meses, teniendo en cuenta los criterios de exclusión y la disponibilidad de ambas técnicas.