Protocol scanner en transplantatie hartpatiënten

Achtergrond:

Harttransplantatie is een belangrijke stap vooruit in de zorg voor patiënten met terminaal hartfalen. Maar ondanks de spectaculaire verbetering van de prognose die met deze behandeling wordt verkregen, blijft coronaire vasculopathie de belangrijkste oorzaak van verminderde overleving na het eerste jaar na transplantatie (8% van de sterfgevallen na 1 jaar, 42% na 5 jaar). Deze coronaire hartziekte (CAD) heeft een bijzonder kenmerk van een immunologisch en ontstekingsproces, ook begunstigd door klassieke risicofactoren in de context van immunosuppressie, met een snelle en diffuse betrokkenheid. Vanwege de denervatie van het getransplanteerde hart blijft het voornamelijk asymptomatisch en laat niet-invasieve stresstests met een slechte nauwkeurigheid toe voor CAD-screening. Het verklaart het huidige gebruik van systematisch coronair angiogram om het onderzoek van de ontvanger van het hart te transplanteren.

Maar coronaire angiogram blijft een invasieve techniek en wordt blootgesteld aan mogelijk ernstige bijwerkingen.

De recente vooruitgang in coronaire multidetector computertomografie (CT) kan niet-invasieve visualisatie van de coronaire boom mogelijk maken. Inderdaad, 64-rij CT heeft zijn nauwkeurigheid al bewezen voor de screening van CAD bij symptomatische patiënt in sinusritme. Het zijn echter zeer weinig onderzoeken in de setting van harttransplantatie met een kleine steekproefomvang en voornamelijk met behulp van 16-rijen CT. Er zijn slechts twee onderzoeken met een kleine steekproef (elk 20 patiënten) uitgevoerd met behulp van CT met 64 rijen in de setting van ontvangers van een harttransplantatie. Geen van hen vergeleek de blootstelling aan röntgenstraling en contrastjodium.

Doel :

Ons primaire doel is om de diagnostische nauwkeurigheidswaarde van de 64-rijen CT en 256-rijen CT te vergelijken met de gouden standaard (conventioneel coronair angiogram) in de setting van CAD-screening in een grote populatie van harttransplantatiepatiënten (= 110 ptn). We gaan ervan uit dat de gevoeligheid van CT voldoende is om het coronaire angiogram door CT te laten wisselen voor de screening van asymptomatische CAD bij ontvangers van een harttransplantaat zonder CAD of met CAD die niet geschikt is voor revascularisatie.

We zijn ook van plan om de blootstelling aan röntgenstralen en contrastmiddelen te vergelijken.

Methoden:

Alle transplantatiehartpatiënten die systematisch worden gevolgd in de dienst cardiovasculaire en thoracale chirurgie zullen prospectief worden opgenomen. Alle patiënten ondertekenen de geïnformeerde toestemming, waarna CT wordt uitgevoerd 24 uur vóór het coronaire angiogram.

multidetector coronaire computertomografie: De elektrocardiogram (ECG)-gated contrastversterkte multidetector computertomografie coronaire angiografie zal worden uitgevoerd met een 64 of 256-rij CT Philips, Brilliance. De gemiddelde gebruikte hoeveelheid contrastmiddel (Iomeron*, ioméprol, Bracco-Altana Pharma GmbH) is 80-100 ml. De CT-scanparameters, aangepast aan het gewicht van de patiënt, omvatten 120 kV, 800 mA, 0,625 mm plakdikte, 0,42 s rotatietijd en 0,2 pitch. Om de blootstelling aan röntgenstralen te bepalen, wordt het Dose Length Product (Gycm) gemeten.

Na de scan wordt de reconstructie uitgevoerd op 40 en 75% van de cyclus met behulp van ECG-gating. Aanvullende reconstructies in verschillende fasen kunnen worden uitgevoerd in geval van coronaire verkalking of bewegingsartefacten.

Een semi-kwantitatieve analyse (N=normaal, I=intermediair, S=stenose) van coronaire vernauwing zal door twee ervaren radiologen blind worden uitgevoerd op de resultaten van een coronairangiogram. De CT-kwaliteit wordt bepaald aan de hand van een kwaliteitsschaal (schaal van 1 tot 5).

Er wordt ook een verkalkingsscore bepaald. Er wordt een segmentanalyse uitgevoerd volgens de AHA-classificatie (17-segmentenmodel). Alleen vaatsegmenten met een diameter van meer dan 1,5 mm worden geanalyseerd.

Coronair angiogram:

Volgens de goede praktijk zullen patiënten intraveneus 0,9% zoutoplossing in een dosis van 1000 ml per 12 uur vóór en 1000 ml per 12 uur na injectie met contrastmiddel krijgen.

Coronair angiogram zal worden uitgevoerd volgens het standaardprotocol, met behulp van radiale toegang met 4 of 5 French sheath onder continu invasief onderzoek van de bloeddruk en ECG-monitoring. De gebruikte hoeveelheid contrastmiddel (Hexabrix*, natrium- en méglumine-ioxaglaat, Guerbet) als het röntgendosistijdperkproduct (Gy.cm²) zal worden gemeten.

Kwantitatieve coronaire analyse zal worden uitgevoerd door twee ervaren interventionele cardiologen die blind zijn voor de CT-resultaten. Significante stenose wordt gedefinieerd door een vaatvernauwing van > 50%.

Serumcreatinine wordt de dag ervoor, de dag erna en 72 uur na het coronaire angiogram gecontroleerd.

Statistische analyse :

Vergelijking van de twee technieken zal gebeuren per segment, per arterie en per patiënt met bepaling van de sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde van CT voor de screening van significante coronaire stenose (> 50%). Statistische analyses worden gemaakt met Statview 5.0.

Ethische comiteit:

Alle patiënten ontvangen en ondertekenen een geïnformeerde toestemming. De ethische commissie (CPP Ile-de-France VI) keurt het protocol goed en de Franse Vereniging voor Cardiologie steunde de studie.

Verwachte kalender:

We zijn van plan om de CT uit te voeren tijdens een systematische jaarlijkse ziekenhuisopname voor een invasief coronair angiogram. Op de cardiovasculaire afdeling profiteren ongeveer 8 patiënten per week van een coronair angiogram. We zijn dus van plan om binnen 30 maanden 110 patiënten te includeren, rekening houdend met de uitsluitingscriteria en de beschikbaarheid van beide technieken.