PCI vs. CABG bei der Behandlung ungeschützter linker Hauptstenose (LeftMain/NOBLE)

Design:

Randomisierte offene multizentrische Studie.

Patienten:

Nummer 1.200

Randomisierung:

PCI mit DES vs. CABG

Personen zur Aufnahme werden unter den Patienten rekrutiert, die zur LMCA-Behandlung an die teilnehmenden Zentren überwiesen werden. Die Patienten werden nicht durch Werbung geworben und erhalten kein Honorar für die Teilnahme.

Primäre und sekundäre Endpunkte werden von einem unabhängigen Endpunktkomitee (IEC) bewertet. Das Endpunktkomitee wird aus erfahrenen Herzchirurgen und Kardiologen bestehen.

Nachuntersuchung Alle Patienten werden nach einem Monat und nach 1, 2, 3, 4 und 5 Jahren in der Ambulanz der teilnehmenden Zentren untersucht. Der ambulante Besuch kann durch eine telefonische Kontaktaufnahme und anschließende Untersuchung und Dokumentation möglicher Studienereignisse (MACCE) ersetzt werden. Abschließend erfolgt eine 10-Jahres-Registrierung der Gesamtmortalität.

Die Indexangiogramme werden von den QCA-Labors der Abteilung für Kardiologie des Universitätsklinikums Aarhus in Skejby, Dänemark, ausgewertet. Die linke Hauptläsion und die nicht-linken Hauptläsionen werden beschrieben und klassifiziert und ein SYNTAX SCORE berechnet.

Die während des PCI-Eingriffs gewonnene Angiographie wird als Indexangiographie verwendet. Vor dem Eingriff und nach dem Eingriff sollten mindestens zwei Cine-Durchläufe mit den gleichen Winkeln und anschließender Gabe von 0,1 mg intrakoronarem Nitroglycerin (dokumentiert im Angiogramm) durchgeführt werden. Der Diagnose-/Führungskatheter sollte gut sichtbar, nahe der Mitte des Angiogramms und mit Farbstoff gefüllt sein. Die Indexläsion sollte gut sichtbar sein, nahe der Mitte des Angiogramms und ohne Verkürzung dargestellt werden. Zwischen den beiden Basisangiogrammen sollte ein Winkelunterschied von mindestens 30 Grad bestehen. Zwischen den Vor- und Nachangiogrammen sollten alle Balloninflationierungen und Stentimplantationen durch kurze Filmaufnahmen dokumentiert werden.

Statistik und Datenmanagement:

Die statistischen Analysen werden in der Abteilung für klinische Epidemiologie des Universitätsklinikums Aarhus durchgeführt.

Analysepopulation:

Die Ergebnisse werden nach dem Intention-to-Treat-Prinzip ausgewertet, d. h. Patienten, die einer bestimmten Gruppe zugeteilt werden, werden unabhängig von der eigentlichen Behandlung beobachtet und beurteilt. Protokollverstöße werden festgestellt und die zuständigen Zentren benachrichtigt.

Berechnungen der Stichprobengröße:

Primärer Endpunkt des 2-Jahres-MACE Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf dem kombinierten primären Endpunkt aus Tod, Schlaganfall, nicht indexbehandlungsbedingtem Myokardinfarkt und neuer Revaskularisation (PCI oder CABG) nach 2 Jahren.

Die Studie ist als Nichtunterlegenheitsstudie geplant, bei der eine experimentelle Behandlung einer Krankheit (E, hier PCI) mit einer Standardbehandlung (S, hier CABG) verglichen wird. E darf S nicht mehr als klinisch unbedeutend unterlegen sein, um als nicht minderwertig erklärt zu werden. Den Berechnungen liegt folgendes zugrunde:

• mittlere Nachbeobachtungszeit 24 Monate
• Alle Ereigniskurven sind exponentiell
• Null Dropout
• Randomisierung in 2 gleich große Gruppen
• α = 0,05 (einseitig)
• 1- β (Leistung) = 80 % Die Nichtunterlegenheitsgrenze basiert auf einer 12-monatigen MACCE-Rate von 12 % in der CABG- und 16 % in der PCI-Gruppe (die SYNTAX-Studie). Bei exponentiellen Ereigniskurven (S(t)=exp(-λ*t)) entspricht dies einer Hazard Ratio von 1,36, PCI versus CABG, und mit t in Monaten, λ=0,0107 in der CABG-Gruppe. Darüber hinaus verwendet die vorliegende Studie eine Hazard Ratio von 1,35, E gegenüber S, als Grenze für Nichtunterlegenheit und λ = 0,011, um MACCE in der CABG-Gruppe zu beschreiben. Diese Zahlen entsprechen einer 24-Monats-MACCE-Rate von 30 % bzw. 23 % in der PCI- und CABG-Gruppe.

Die oben genannten Voraussetzungen und Annahmen führen zu einer notwendigen Anzahl von Patienten in jeder Randomisierungsgruppe von 593 (und einer Gesamtzahl von Ereignissen – in beiden Gruppen – von 275). Folglich sollten 1.186 Patienten randomisiert werden.

Durch die Einbeziehung von 600 Patienten in jede Gruppe werden mögliche Studienabbrüche vor der Nachuntersuchung und Fehler bei der Behandlungseinschätzung berücksichtigt.

Datenverwaltung Die Studie wird der dänischen Datenschutzbehörde gemeldet und die Richtlinien der Behörde zur Datenverwaltung werden befolgt. Es werden spezielle Fallaktenformulare verwendet und an PCI Research, Cardiac Cath gefaxt. Lab., Aarhus University Hospital, Skejby, 8200 Aarhus N, Dänemark. Die Daten werden in einer Access-Datenbank gespeichert und die doppelte Dateneingabe dient der Qualitätskontrolle. Es wird ein Protokoll der Zugriffe und Zugriffsversuche erstellt. Sicherungsdaten und Originaldaten werden verschlüsselt.

Überwachung der Studie:

Die Studie wird gemäß den GCP-Regeln von unabhängigen Fachleuten überwacht. Während des Studienzeitraums stehen die Monitore in regelmäßigem Kontakt mit den teilnehmenden Abteilungen, um sicherzustellen, dass die Studie in Übereinstimmung mit dem Protokoll, der GCP und den geltenden behördlichen Anforderungen durchgeführt wird.

Die Prüfer stellen sicher, dass die verwendeten Produkte in Ordnung sind, und überprüfen die Quelldokumente auf Übereinstimmung mit den in den CRFs aufgezeichneten Daten. Die Beobachter werden den Ermittlern auch Informationen und Unterstützung bieten.

Ermittler und anderes verantwortliches Personal müssen während der Überwachungsbesuche, Audits und Inspektionen verfügbar sein und diesen Prozessen ausreichend Zeit widmen.

Der Prüfer sollte einen Lebenslauf oder einen gleichwertigen Nachweis über die Eignung vorlegen, für die Prüfung verantwortlich zu sein. Auf der Unterschriftenliste sind alle Ermittler und sonstigen Verantwortlichen mit Angabe ihrer Funktion im Prozess aufgeführt.

Veröffentlichung:

Die Ergebnisse, sowohl positive als auch negative, werden in einer internationalen Fachzeitschrift für Herz-Kreislauf-Erkrankungen veröffentlicht. Veröffentlichungs- und Autorenfragen werden vom Lenkungsausschuss auf der Grundlage der allgemeinen Beteiligung an der Studie (Protokollerstellung, Kernlabor) entschieden. Funktion, Mitgliedschaft im Endpunktkomitee usw.) und von der Anzahl der eingeschlossenen Patienten. Daher wird die Reihenfolge der Autoren durch die Einschlussquoten der teilnehmenden Zentren bestimmt und dem Zentrum mit der höchsten Einbeziehung wird die Stelle als Erstautor angeboten.