PCI versus CABG en el tratamiento de la estenosis del tronco principal izquierdo sin protección (LeftMain/NOBLE)
Estudio de revascularización del tronco principal izquierdo nórdico-báltico-británico (NOBLE)
Injerto de derivación de la arteria coronaria versus angioplastia coronaria percutánea con stent liberador de fármacos en el tratamiento de la estenosis del tronco principal izquierdo sin protección.
En un estudio clínico, aleatorizado, de seguimiento de 5 años para comparar parámetros de resultados clínicos esenciales en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo sin protección (TCI) tratados con injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) versus intervención coronaria percutánea (PCI) usando stents liberadores de fármacos (DES).
La DES-PCI de la enfermedad del TCI no protegida no es inferior a la CABG en cuanto a la tasa de muerte a 2 años, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización y a la tasa de muerte a 5 años.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Descripción detallada
Diseño:
Ensayo multicéntrico abierto aleatorizado.
Pacientes:
número 1200
Aleatorización:
PCI con DES frente a CABG
Las personas para su inclusión se reclutarán entre los pacientes remitidos a los centros participantes para el tratamiento de LMCA. Los pacientes no serán reclutados por publicidad y no recibirán honorarios por su participación.
Los puntos finales primarios y secundarios serán evaluados por un comité independiente de puntos finales (IEC). El comité de punto final estará formado por cirujanos cardíacos y cardiólogos experimentados.
Seguimiento Todos los pacientes serán atendidos en la consulta externa de los centros participantes al mes ya los 1, 2,3,4 y 5 años. La visita ambulatoria podrá ser sustituida por contacto telefónico y posterior investigación y documentación de posibles eventos del estudio (MACCE). Finalmente, habrá una evaluación del registro de 10 años de mortalidad total.
Los angiogramas índice serán evaluados por los laboratorios QCA del Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Aarhus, Skejby, Dinamarca. Se describirá y clasificará la lesión principal izquierda y las lesiones principales no izquierdas y se calculará una PUNTUACIÓN SINTAXIS.
La angiografía obtenida durante el procedimiento PCI se utilizará como angiografía índice. Debe haber al menos dos secuencias de cine antes del procedimiento y después del procedimiento con las mismas angulaciones y precedidas por 0,1 mg de nitroglicerina intracoronaria (documentada en el angiograma). El catéter de guía/diagnóstico debe estar bien visible, cerca del centro del angiograma y lleno de colorante. La lesión índice debe ser bien visible, cerca del centro del angiograma y mostrarse sin escorzo. Debe haber una diferencia de angulación entre los dos angiogramas de referencia de al menos 30 grados. Entre los angiogramas previos y posteriores, todos los inflados de globos e implantes de stents deben documentarse mediante breves secuencias de cine.
Estadísticas y gestión de datos:
Los análisis estadísticos se realizarán en el Departamento de Epidemiología Clínica del Hospital Universitario de Aarhus.
Población de análisis:
Los resultados se analizarán de acuerdo con el principio de intención de tratar, es decir, los pacientes asignados aleatoriamente a un determinado grupo serán seguidos y evaluados independientemente del tratamiento real. Se anotarán las violaciones del protocolo y se notificará a los centros responsables.
Cálculos del tamaño de la muestra:
Criterio principal de valoración del MACCE a 2 años El cálculo del tamaño de la muestra se basa en el criterio principal de valoración combinado de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio no relacionado con el tratamiento índice y nueva revascularización (PCI o CABG) después de 2 años.
El estudio está planificado como un estudio de no inferioridad, en el que se compara un tratamiento experimental de una enfermedad (E, aquí PCI) con un tratamiento estándar (S, aquí CABG). No se permite que E sea más que clínicamente insignificantemente inferior a S para ser declarado no inferior. Los cálculos se basan en lo siguiente:
- tiempo medio de seguimiento 24 meses
- todas las curvas de eventos son exponenciales
- abandono cero
- aleatorización en 2 grupos de igual tamaño
- α = 0,05 (unilateral)
- 1- β (potencia) = 80 % El límite de no inferioridad se basa en una tasa MACCE de 12 meses del 12 % en el grupo CABG y del 16 % en el grupo PCI (el estudio SYNTAX). Con curvas de eventos exponenciales (S(t)=exp(-λ*t)) esto corresponde a un cociente de riesgos instantáneos de 1,36, PCI frente a CABG y, con t en meses, λ=0,0107 en el grupo de CABG. A continuación, el presente estudio utiliza la razón de riesgos instantáneos de 1,35, E versus S, como límite para la no inferioridad, y λ=0,011 para describir MACCE en el grupo CABG. Estas cifras corresponden a una tasa MACCE a 24 meses del 30% y 23% en el grupo PCI y CABG, respectivamente.
Las condiciones previas y los supuestos anteriores dan como resultado un número necesario de pacientes en cada grupo de aleatorización de 593 (y un número total de eventos, en ambos grupos, de 275). En consecuencia, 1.186 pacientes deben ser aleatorizados.
Al incluir 600 pacientes en cada grupo, se contabilizan posibles abandonos antes del seguimiento y errores de estimación del tratamiento.
Gestión de datos El estudio se informa a la Agencia Danesa de Protección de Datos y se seguirán las directrices de la agencia para la gestión de datos. Se utilizarán formularios de registro de casos dedicados y se enviarán por fax a PCI research, Cardiac Cath. Lab., Hospital Universitario de Aarhus, Skejby, 8200 Aarhus N, Dinamarca. Los datos se almacenarán en una base de datos de Access y se utilizará la doble entrada de datos como control de calidad. Habrá un registro de accesos e intentos de accesos. Los datos de copia de seguridad y los datos originales se cifrarán.
Seguimiento del estudio:
El estudio será monitoreado de acuerdo con las reglas de BPC por profesionales independientes. Durante el período de estudio, los monitores tendrán contacto regular con los departamentos participantes para garantizar que el ensayo se realice de conformidad con el protocolo, las BPC y los requisitos reglamentarios aplicables.
Los monitores se asegurarán de que los productos usados estén bien y revisarán los documentos fuente para verificar la consistencia con los datos registrados en los CRF. Los monitores también brindarán información y apoyo a los investigadores.
Los investigadores y otro personal responsable deben estar disponibles durante las visitas de monitoreo, auditorías e inspecciones y deben dedicar suficiente tiempo a estos procesos.
El investigador debe proporcionar un CV o documentación equivalente de idoneidad para ser responsable del ensayo. Todos los investigadores y demás personal responsable deben figurar junto con su función en el ensayo en la lista de firmas.
Publicación:
Los resultados, tanto positivos como negativos, se publicarán en una revista cardiovascular internacional. Las cuestiones de publicación y autor serán decididas por el comité directivo sobre la base de la participación general en el estudio (redacción del protocolo, laboratorio central. función, membresía del comité de punto final, etc.) y en el número de pacientes incluidos. Así, la secuencia de autores vendrá determinada por las tasas de inclusión de los centros participantes y se ofrecerá el puesto de primer autor al centro más incluidor.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Aarhus N
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Skejby, Aarhus N, Dinamarca, 8200
- Aarhus University Hospital
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Niño
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Angina de pecho estable, inestable o ACS.
- Lesión significativa* del ostium, diáfisis media y/o bifurcación del TCI y con no más de tres lesiones PCI no complejas** adicionales.
- Paciente elegible para ser tratado por CABG y por PCI
- Consentimiento informado firmado. *Diámetro de estenosis evaluado visualmente >50 % o reserva de flujo fraccional <0,80. **Longitud <25 mm, lesión coronaria sin bifurcación de dos stents, sin OTC, sin calcificación y con morfología de vaso no tortuoso.
Criterio de exclusión:
- Infarto con elevación del ST dentro de las 24 horas.
- CABG claramente mejor opción de tratamiento (estenosis de TCI y >3, o lesiones coronarias adicionales complejas**)
- El paciente tiene un riesgo demasiado alto de CABG.
- Supervivencia esperada <1 año.
- Alergia a la aspirina, clopidogrel o ticlopidina.
- Alergia a Biolimus. **Longitud >25 mm, OTC, bifurcación de 2 stents, lesión coronaria con morfología de vasos calcificados o tortuosos.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador activo: Intervención coronaria percutanea
Injerto de derivación de la arteria coronaria versus angioplastia coronaria percutánea con stent liberador de fármacos en el tratamiento de la estenosis del tronco principal izquierdo sin protección
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La PCI se realizará por vía femoral o transradial. En lesiones anatómicas distales complejas puede recomendarse el uso de catéteres guía 7-8F y el abordaje transfemoral. Las lesiones del ostium y del eje medio se tratarán con un solo stent. Para el tratamiento de las lesiones de bifurcación distal se puede utilizar la estrategia de aplastamiento, culotte, stent en T, stent en V o stent único según la morfología de la lesión y la experiencia del operador. Sin embargo, según los Estudios Nórdicos de Bifurcación, la técnica de culotte parece estar asociada con resultados angiográficos y clínicos a largo plazo especialmente favorables en estas lesiones de bifurcación de gran tamaño de los vasos. Debe haber un umbral bajo para el uso de balones de postdilatación de alta presión. En general, las dilataciones finales con kissing balloon se recomiendan y son obligatorias cuando se utilizan técnicas de dos stents. Ultrasonido intravascular (IVUS) en pre y post colocación obligatoria de stent.
Otros nombres:
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Comparador activo: Operación de injerto de derivación de arteria coronaria
Injerto de derivación de la arteria coronaria versus angioplastia coronaria percutánea con stent liberador de fármacos en el tratamiento de la estenosis del tronco principal izquierdo sin protección
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Los pacientes aleatorizados al grupo de CABG para el tratamiento de la estenosis del TCI se tratan de acuerdo con la práctica clínica actual.
Se pueden usar técnicas con y sin bomba y la selección entre los métodos utilizados depende del operador.
La arteria mamaria interna izquierda se utilizará para la revascularización de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, siempre que sea factible.
Para otra localización de la lesión se pueden utilizar injertos de vena safena, injertos arteriales libres o la arteria mamaria interna derecha.
Otros nombres:
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
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Criterio de valoración combinado de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio no relacionado con el tratamiento índice y nueva revascularización (PCI o CABG)
Periodo de tiempo: Desde la fecha de la primera aleatorización hasta alcanzar un número total de 275 eventos (o un máximo de 5 años).
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Desde la fecha de la primera aleatorización hasta alcanzar un número total de 275 eventos (o un máximo de 5 años).
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Periodo de tiempo |
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Mortalidad por cualquier causa
Periodo de tiempo: 10 años
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10 años
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Criterio de valoración combinado de muerte, ictus e infarto de miocardio no relacionado con el tratamiento índice
Periodo de tiempo: 30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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Criterios de valoración individuales de muerte, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio no relacionado con el tratamiento índice
Periodo de tiempo: 30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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Nueva revascularización por CABG o PCI
Periodo de tiempo: 30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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Muerte
Periodo de tiempo: 30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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Trombosis del stent definitiva/oclusión sintomática del injerto
Periodo de tiempo: 30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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Puntuación de angina CCS
Periodo de tiempo: 30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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Clase funcional NYHA
Periodo de tiempo: 30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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30 días, anual hasta los 5 años y cuando se alcance un total de 275 eventos.
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Duración de la admisión para el tratamiento índice
Periodo de tiempo: Base
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Base
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Puntuación de sintaxis
Periodo de tiempo: Base
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Base
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Evald H Christiansen, MD, Aarhus University Hospital Skejby
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Steigen T, Holm NR, Myrmel T, Endresen PC, Trovik T, Makikallio T, Lindsay M, Spence MS, Erglis A, Menown IBA, Kumsars I, Kellerth T, Davidavicius G, Linder R, Anttila V, Juul Hune Mogensen L, Hostrup Nielsen P, Graham ANJ, Hildick-Smith D, Thuesen L, Christiansen EH; NOBLE Study Investigators. Age-Stratified Outcome in Treatment of Left Main Coronary Artery Stenosis: A NOBLE Trial Substudy. Cardiology. 2021;146(4):409-418. doi: 10.1159/000515376. Epub 2021 Apr 13.
- Holm NR, Makikallio T, Lindsay MM, Spence MS, Erglis A, Menown IBA, Trovik T, Kellerth T, Kalinauskas G, Mogensen LJH, Nielsen PH, Niemela M, Lassen JF, Oldroyd K, Berg G, Stradins P, Walsh SJ, Graham ANJ, Endresen PC, Frobert O, Trivedi U, Anttila V, Hildick-Smith D, Thuesen L, Christiansen EH; NOBLE investigators. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet. 2020 Jan 18;395(10219):191-199. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32972-1. Epub 2019 Dec 23.
- Makikallio T, Holm NR, Lindsay M, Spence MS, Erglis A, Menown IB, Trovik T, Eskola M, Romppanen H, Kellerth T, Ravkilde J, Jensen LO, Kalinauskas G, Linder RB, Pentikainen M, Hervold A, Banning A, Zaman A, Cotton J, Eriksen E, Margus S, Sorensen HT, Nielsen PH, Niemela M, Kervinen K, Lassen JF, Maeng M, Oldroyd K, Berg G, Walsh SJ, Hanratty CG, Kumsars I, Stradins P, Steigen TK, Frobert O, Graham AN, Endresen PC, Corbascio M, Kajander O, Trivedi U, Hartikainen J, Anttila V, Hildick-Smith D, Thuesen L, Christiansen EH; NOBLE study investigators. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2016 Dec 3;388(10061):2743-2752. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32052-9. Epub 2016 Oct 31. Erratum In: Lancet. 2016 Dec 3;388(10061):2742. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32112-2.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Actual)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
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Publicado por primera vez (Estimado)
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Términos relacionados con este estudio
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Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- LeftMain/NOBLE
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