Dexamethason für Schmerzschübe nach Strahlentherapie von schmerzhaften KnochenmetastasenZonMW 11510009

Hintergrund der Studie:

Patienten mit Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen werden häufig mit einer palliativen externen Kurzzeit-Strahlentherapie behandelt. Abhängig von den institutionellen Protokollen werden normalerweise Einzelfraktionen (8 Gy) oder 5-6 Fraktionen von 4 Gy angewendet. Randomisierte Studien haben die gleiche Wirksamkeit beider Schemata bei der Schmerzbehandlung gezeigt, wobei fast 70 % der Patienten innerhalb von drei bis vier Wochen nach der Behandlung weniger oder keine Schmerzen verspürten (Wu 2003). Innerhalb von 10 Tagen nach der Behandlung kann es jedoch zu einer kurzzeitigen vorübergehenden Schmerzprogression kommen, dem sogenannten Pain Flare (Chow 2005, Loblaw 2007, Hird 2009-1). Zwei prospektive Beobachtungsstudien berichteten über patientenbasierte tägliche Schmerzscores nach Strahlentherapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen. Loblaw zeigte bei 44 % der Patienten nach 8 Gy und bei 24 % der Patienten nach 20 Gy einen Schmerzschub in 4 Fraktionen (Loblaw 2007). Die mediane Dauer des Schmerzschubs betrug drei Tage. Eine kürzlich veröffentlichte Veröffentlichung fand keinen Unterschied im Schmerzschub bei 111 Patienten nach Einzel- vs. Mehrfachfraktionen (39 % vs. 41 % bzw.) (Hird 2009-1). Es liegen keine Daten zum Auftreten von Schmerzschüben bei niederländischen Patienten vor. Die bisher größte Studie zu schmerzhaften Knochenmetastasen, die Dutch Bone Metastasis Study, wurde von OG und CKTO finanziert und randomisierte von 1996-1998 insgesamt 1157 Patienten zwischen 8 Gy Einzelfraktion und 24 Gy in 6 Fraktionen (Doktorarbeit, van der Linden 2005). Die Nachsorge bestand aus 12 wöchentlichen und danach monatlichen Fragebögen zu Schmerzen, Schmerzmitteln und Lebensqualität. In dieser Studie wurde kein tägliches Scoring der Schmerzen zur Beurteilung des Schmerzschubs durchgeführt. Wenn ein Schmerzschub auftritt, kann orales Dexamethason verschrieben werden. Die Begründung für die Gabe von Steroiden besteht darin, kurz nach der Bestrahlung im Periost des betroffenen Knochens auftretende Ödeme zu verringern und dadurch Schmerzen zu lindern (de Graeff 2006). Zwei kleine Studien wurden durchgeführt, um die Wirksamkeit von Dexamethason zur Behandlung eines Schmerzschubs zu untersuchen (Chow 2007, Hird 2009-2). Chowet al. verabreichten 8 mg Dexamethason an 23 Patienten eine Stunde vor der Einzelfraktionsbehandlung und zeigten nur bei 24 % der Patienten (95 % KI 10–39 %) innerhalb der ersten 10 Tage nach der Strahlentherapie einen Schmerzschub (Chow 2007). Nur ein Patient hatte innerhalb von zwei Tagen nach der Behandlung einen Schub. Dexamethason wurde gut vertragen. In einer Phase-2-Studie der gleichen Forschungsgruppe erhielten 41 Patienten 8 mg Dexamethason vor und dann an drei aufeinanderfolgenden Tagen nach der Einzelfraktionsbehandlung. Sie zeigten bei 22 % der Patienten einen Schmerzschub (mit einer medianen Dauer von einem Tag), wobei 81 % innerhalb von fünf Tagen nach der Behandlung und 95 % innerhalb von 10 Tagen auftraten (Hird 2009-2). Beide Studien kamen zu dem Schluss, dass randomisierte Studien notwendig sind, um unvoreingenommene Daten über das Auftreten und die Dauer von Schmerzschüben und die Wirksamkeit einer medikamentösen Behandlung zu sammeln. Bisher wurden keine randomisierten Studien zum Vergleich von Dexamethason mit Placebo oder keiner Behandlung durchgeführt. Die Wirksamkeit von Placebo vs. Dexamethason bei der Behandlung von Schmerzschüben bei Patienten nach Strahlentherapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen ist Gegenstand dieser Studie.

Ziel der Studie Untersuchung der Wirksamkeit und Toxizität von Dexamethason zur Verhinderung des Auftretens eines Schmerzschubs nach kurzzeitiger Strahlentherapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen und Festlegung des optimalen Dosierungsplans.

Forschungsfragen:

1. Wie wirksam ist Dexamethason zur Vorbeugung des Auftretens eines Schmerzschubs nach kurzzeitiger Strahlentherapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen?
2. Gibt es einen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen einer Einzeldosis von 8 mg Dexamethason vor der Strahlentherapie oder einer Dosis von 8 mg Dexamethason vor der Strahlentherapie in Kombination mit drei zusätzlichen Dosen während der drei folgenden Tage?
3. Welche Nebenwirkungen haben Dexamethason und Placebo bei Patienten, die wegen schmerzhafter Knochenmetastasen mit Strahlentherapie behandelt werden? 4. Sagt ein Schmerzschub eine Schmerzreaktion auf eine Strahlentherapie voraus?

Studiendesign:

Diese Studie ist eine randomisierte, kontrollierte, multizentrische Studie mit 411 Patienten mit schmerzhaften Knochenmetastasen, die für eine kurze palliative Strahlentherapie überwiesen wurden. Die Kurzzeit-Strahlentherapie umfasst alle Behandlungsschemata von einer bis zu sechs Fraktionen der Strahlentherapie. Die Studie besteht aus drei Armen:

• Arm 1: Tag 0: Placebo, Tag 1, 2 und 3: Placebo
• Arm 2: Tag 0: 8 mg Dexamethason, Tag 1, 2 und 3: Placebo
• Arm 3: Tag 0: 8 mg Dexamethason, Tag 1, 2 und 3: 8 mg Dexamethason Tag 0 ist der erste Tag der Strahlentherapie. Am Tag 0 wird die Placebo- oder Dexamethason-Tablette eine Stunde vor der Strahlentherapie verabreicht. An Tag 1, 2 und 3 wird morgens gegen 8 Uhr die Placebo- oder Dexamethason-Tablette eingenommen.