Dexamethason voor pijnaanval na radiotherapie van pijnlijke botmetastasenZonMW 11510009

Achtergrond van het onderzoek:

Patiënten met pijn als gevolg van botmetastasen worden vaak behandeld met palliatieve kortdurende uitwendige bestraling. Afhankelijk van de instellingsprotocollen worden meestal enkele fracties (8 Gy) of 5-6 fracties van 4 Gy toegepast. Gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat beide schema's even effectief zijn bij de behandeling van pijn, waarbij bijna 70% van de patiënten minder of geen pijn ervaart binnen drie tot vier weken na de behandeling (Wu 2003). Binnen 10 dagen na de behandeling kan echter een kortstondige voorbijgaande pijnprogressie optreden, de zogenaamde pijnaanval (Chow 2005, Loblaw 2007, Hird 2009-1). Twee prospectieve observationele studies rapporteerden patiëntgebaseerde dagelijkse pijnscores na radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen. Loblaw vertoonde een pijnaanval bij 44% van de patiënten na 8 Gy en bij 24% van de patiënten na 20 Gy in 4 fracties (Loblaw 2007). De mediane duur van de pijnaanval was drie dagen. Een recente publicatie vond geen verschil in pijnaanval bij 111 patiënten na enkelvoudige vs. meerdere fracties (39% vs. 41%, resp.) (Hird 2009-1). Er zijn geen gegevens beschikbaar over het optreden van pijnaanvallen bij Nederlandse patiënten. Het grootste onderzoek tot nu toe naar pijnlijke botmetastasen, de Dutch Bone Metastasis Study, werd gefinancierd door OG en CKTO en gerandomiseerd van 1996-1998 in totaal 1157 patiënten tussen 8 Gy enkele fractie en 24 Gy in 6 fracties (PhD thesis, van der Linde 2005). De follow-up bestond uit 12 wekelijkse en daarna maandelijkse vragenlijsten over pijn, pijnmedicatie en kwaliteit van leven. In deze studie werd geen dagelijkse score van pijn bij het beoordelen van pijnaanvallen uitgevoerd. Wanneer een pijnaanval optreedt, kan oraal dexamethason worden voorgeschreven. De reden voor het toedienen van steroïden is het verminderen van oedeem dat ontstaat in het periostium van het aangetaste bot kort na radiotherapie en daarmee het verminderen van pijn (de Graeff 2006). Er zijn twee kleine onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van dexamethason voor de behandeling van een pijnaanval (Chow 2007, Hird 2009-2). Chow et al. toegediend 8 mg dexamethason aan 23 patiënten een uur voor behandeling met een enkele fractie en vertoonde pijnopflakkering bij slechts 24% van de patiënten (95% BI 10-39%) binnen de eerste 10 dagen na radiotherapie (Chow 2007). Slechts één patiënt kreeg binnen twee dagen na de behandeling een opflakkering. Dexamethason werd goed verdragen. In een fase 2 studie van dezelfde onderzoeksgroep kregen 41 patiënten 8 mg dexamethason toegediend vóór en daarna gedurende drie achtereenvolgende dagen na de enkelfractiebehandeling. Ze vertoonden een pijnaanval bij 22% van de patiënten (met een mediane duur van één dag), waarbij 81% optrad binnen vijf dagen na de behandeling en 95% binnen 10 dagen (Hird 2009-2). Beide onderzoeken concludeerden dat gerandomiseerde onderzoeken nodig zijn om onbevooroordeelde gegevens te verzamelen over het optreden en de duur van pijnaanvallen en de effectiviteit van medicamenteuze behandeling. Tot nu toe zijn er geen gerandomiseerde studies uitgevoerd waarin dexamethason werd vergeleken met placebo of geen behandeling. De effectiviteit van placebo versus dexamethason bij de behandeling van pijnaanvallen bij patiënten na radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen is het onderwerp van deze studie.

Doel van de studie Het bestuderen van de effectiviteit en toxiciteit van dexamethason om het optreden van een pijnaanval na kortdurende radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen te voorkomen en om het optimale doseringsschema te bepalen.

Onderzoeksvragen:

1. Wat is de effectiviteit van dexamethason om het optreden van een pijnaanval te voorkomen na kortdurende radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen?
2. Is er een verschil in effectiviteit tussen een eenmalige dosis van 8 mg dexamethason voorafgaand aan radiotherapie of een dosis van 8 mg dexamethason voorafgaand aan radiotherapie in combinatie met drie aanvullende doses gedurende de drie daaropvolgende dagen?
3. Wat zijn de bijwerkingen van dexamethason en placebo bij patiënten die worden behandeld met radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen? 4. Voorspelt een pijnaanval de pijnrespons op radiotherapie?

Studie ontwerp:

Deze studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde, multicenter studie bij 411 patiënten met pijnlijke botmetastasen die zijn doorverwezen voor een korte kuur palliatieve radiotherapie. Kortdurende radiotherapie omvat alle behandelschema's van één tot zes fracties radiotherapie. Het onderzoek bestaat uit drie takken:

• Arm 1: dag 0: placebo, dag 1, 2 en 3: placebo
• Arm 2: dag 0: 8 mg dexamethason, dag 1, 2 en 3: placebo
• Arm 3: dag 0: 8 mg dexamethason, dag 1, 2 en 3: 8 mg dexamethason Dag 0 is de eerste dag van de bestralingsbehandeling. Op dag 0 wordt de tablet placebo of dexamethason een uur voor de bestraling toegediend. Op dag 1, 2 en 3 wordt de tablet placebo of dexamethason 's ochtends rond 8.00 uur ingenomen.