Beste Strategien für die Implementierung klinischer Pfade in der Notaufnahme

Um das erste Ziel zu erreichen, werden wir Michies Theoretical Domains Framework (TDF) verwenden, um CP-relevante Verhaltensweisen zu identifizieren und zu organisieren. Wir werden qualitative Interviews durchführen, die vom TDF geleitet werden und Wissensnutzer von teilnehmenden Standorten einbeziehen, um Hindernisse und Erleichterungen für Veränderungen zu identifizieren, die für die vorgeschlagene CP-Implementierung relevant sind. Auch Erfahrungen aus anderen Umsetzungsinitiativen werden als Leitfaden für die Intervention herangezogen. Mithilfe einer Interventionskartierungstechnik werden geeignete Strategien zur Beeinflussung von Verhaltensänderungen ausgewählt und organisiert. Weitere Beiträge werden von Partnern der Knowledge-User-Site eingeholt. Die Intervention beginnt mit einem Besuch vor Ort, um die Bereitschaft zur Einführung, die Infrastrukturanforderungen und die Fähigkeit zur Umsetzung des Weges zu beurteilen.

Um das zweite Ziel zu erreichen, werden wir das Design einer Cluster-randomisierten Kontrollstudie (RCT) verwenden, indem wir relevante klinische und prozessbezogene Ergebnisse in 16 kommunalen Notaufnahmen in Ontario messen. Unter Verwendung eines ausgewogenen unvollständigen Blockdesigns werden wir diese Implementierungsintervention mit zwei klinischen Pfaden untersuchen: i) Asthma und ii) Erbrechen und Durchfall (V&D). Wir werden 16 Community-EDs rekrutieren und randomisieren, um die Intervention für einen der CPs zu erhalten und als Kontrolle für den alternativen Weg zu dienen. Zu den primären klinischen Ergebnissen für jeden CP gehören die folgenden: i) Asthma: der Anteil der Asthmapatienten mit mittelschwerer bis schwerer Exazerbation, die innerhalb von 60 Minuten nach der Notaufnahme Steroide erhielten; und ii) V&D: der Anteil der Kinder mit leichter bis mittelschwerer Dehydrierung, die mit einer oralen Rehydrationstherapie behandelt wurden. Das primäre Maß für das Prozessergebnis ist das Vorhandensein eines ordnungsgemäß ausgefüllten CP gemäß vordefinierten Kriterien in der Tabelle für relevante Patienten. Zu den sekundären klinischen Ergebnissen zählen krankheitsspezifische Behandlungen, Dauer des ED-Aufenthalts, erneute Besuche und Krankenhausaufenthalte. Zu den sekundären Prozessergebnissen gehört die CP-Nutzung basierend auf Daten auf Schichtebene, die sich auf die Auslastung der Notaufnahme beziehen. Zur Beurteilung der klinischen und prozessualen Ergebnisse wird eine Mixed-Methods-Evaluation eingesetzt. Zu den Datenquellen gehören Kartenprüfungen, Verwaltungsdatenbanken, Umweltscans und Wissensnutzerinterviews. Berechnungen der Stichprobengröße für das primäre Prozessergebnis ergaben die höchste Anzahl erforderlicher Diagramme. Um einen absoluten Unterschied von 12 % zwischen Kontroll- und Interventionskrankenhäusern mithilfe eines zweiseitigen Tests auf dem Signifikanzniveau von 5 % festzustellen, ist eine Gesamtstichprobengröße von 6400 Patientenakten erforderlich.

Um Ziel drei zu erreichen, wird ein Prozessprotokoll verwendet, um den Fortschritt mit den Fristenzielen des Standorts, Implementierungsproblemen, dem Grad der Akzeptanz, lokalen Anpassungen und der Einhaltung zu verfolgen.

Und schließlich werden zur Erreichung des vierten Ziels Vergleiche der CP-Implementierung und der Gesundheitskosten für alle Patienten mit Asthma oder V&D in der Phase vor und nach der Implementierung an allen Standorten durchgeführt. Zusätzliche Kosten und Ergebnisse werden in einem inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) zusammengefasst, das Interventions- und Kontrollstandorte vergleicht. Es werden Kostenwirksamkeitsanalysen (CEAs) durchgeführt, um ICERs mit dem primären klinischen Ergebnis für jeden CP in Beziehung zu setzen.