Las mejores estrategias para la implementación de vías clínicas en entornos de departamentos de emergencia

Para cumplir con el primer objetivo, utilizaremos el Marco de Dominios Teóricos (TDF) de Michie para identificar y organizar comportamientos relevantes para CP. Llevaremos a cabo entrevistas cualitativas, guiadas por el TDF e involucrando a los usuarios del conocimiento de los sitios participantes, para identificar barreras y facilitadores para el cambio relevante para la implementación del CP propuesto. La experiencia de otras iniciativas de implementación también se utilizará para guiar la intervención. Se utilizará una técnica de mapeo de intervención para seleccionar y organizar estrategias apropiadas para afectar los cambios de comportamiento. Se buscarán más aportes de los socios del sitio de usuarios de conocimiento. La intervención comenzará con una visita al sitio para evaluar la preparación para la adopción, los requisitos de infraestructura y la capacidad para implementar la ruta.

Para cumplir con el objetivo dos, utilizaremos un diseño de ensayo de control aleatorio (ECA) por conglomerados, a través de la medición de resultados clínicos y de procesos relevantes en 16 ED comunitarios en Ontario. Utilizando un diseño de bloques incompletos equilibrados, estudiaremos esta intervención de implementación con dos vías clínicas: i) Asma y ii) Vómitos y diarrea (V&D). Reclutaremos y aleatorizaremos 16 ED comunitarios para recibir la intervención para uno de los CP y servir como control para la vía alternativa. Los resultados clínicos primarios para cada CP incluyen lo siguiente: i) Asma: la proporción de pacientes asmáticos con exacerbación de moderada a grave que recibieron esteroides dentro de los 60 minutos posteriores a la presentación en el servicio de urgencias; y ii) V&D: la proporción de niños con deshidratación leve a moderada tratados con terapia de rehidratación oral. La medida de resultado del proceso primario será la presencia de un CP correctamente completado, según los criterios predefinidos, en el expediente de los pacientes relevantes. Los resultados clínicos secundarios incluyen tratamientos específicos de la enfermedad, duración de la estancia en el servicio de urgencias, revisitas y hospitalizaciones. Los resultados secundarios del proceso incluyen el uso de CP basado en datos de nivel de turno relacionados con el ajetreo del ED. Se utilizará una evaluación de métodos mixtos para evaluar los resultados clínicos y del proceso. Las fuentes de datos incluyen auditorías de gráficos, bases de datos administrativas, escaneos ambientales y entrevistas con usuarios del conocimiento. Los cálculos del tamaño de la muestra para el resultado del proceso primario arrojaron la mayor cantidad de gráficos requeridos. Se requiere un tamaño de muestra total de 6400 historias clínicas de pacientes para detectar una diferencia absoluta del 12 % entre los hospitales de control y de intervención utilizando una prueba de dos caras con un nivel de significancia del 5 %.

Para cumplir con el objetivo tres, se utilizará un registro de proceso para realizar un seguimiento del progreso con los objetivos de plazo del sitio, los problemas de implementación, el grado de adopción, las adaptaciones locales y el cumplimiento.

Y finalmente, para cumplir con el objetivo cuatro, se realizarán comparaciones de implementación de CP y costos de atención médica para todos los pacientes con asma o V&D en las fases previa y posterior a la implementación en todos los sitios. Los costos y resultados adicionales se sintetizarán en una relación de costo-efectividad incremental (ICER) que compara los sitios de intervención y control. Se realizarán análisis de rentabilidad (CEA) para relacionar las ICER con el resultado clínico primario de cada CP.