Migliori strategie per l'implementazione di percorsi clinici nelle impostazioni del pronto soccorso

Per raggiungere il primo obiettivo, utilizzeremo il Theoretical Domains Framework (TDF) di Michie per identificare e organizzare i comportamenti rilevanti per CP. Condurremo interviste qualitative, guidate dal TDF e coinvolgendo gli utenti della conoscenza dei siti partecipanti, per identificare le barriere e i facilitatori per il cambiamento rilevanti per l'implementazione della CP proposta. L'esperienza di altre iniziative di attuazione sarà utilizzata anche per guidare l'intervento. Verrà utilizzata una tecnica di mappatura degli interventi per selezionare e organizzare strategie appropriate per influenzare i cambiamenti comportamentali. Ulteriori input saranno richiesti dai partner del sito degli utenti della conoscenza. L'intervento inizierà con una visita in loco per valutare la disponibilità all'adozione, i requisiti dell'infrastruttura e la capacità di implementare il percorso.

Per raggiungere l'obiettivo due, utilizzeremo un disegno di studio di controllo randomizzato a grappolo (RCT), attraverso la misurazione dei risultati clinici e di processo rilevanti in 16 ED della comunità in Ontario. Utilizzando un disegno a blocchi incompleti bilanciati, studieremo questo intervento di implementazione con due percorsi clinici: i) asma e ii) vomito e diarrea (V&D). Recluteremo e randomizzeremo 16 ED della comunità per ricevere l'intervento per uno dei CP e fungere da controllo per il percorso alternativo. Gli esiti clinici primari per ogni CP includono quanto segue: i) Asma: la proporzione di pazienti asmatici con esacerbazione da moderata a grave che hanno ricevuto steroidi entro 60 minuti dalla presentazione in PS; e ii) V&D: la proporzione di bambini con disidratazione da lieve a moderata trattati con terapia di reidratazione orale. La misura dell'esito del processo primario sarà la presenza di un PC opportunamente completato, secondo criteri predefiniti, sulla cartella clinica per i pazienti pertinenti. Gli esiti clinici secondari includono trattamenti specifici per la malattia, durata della degenza in PS, visite e ricoveri. Gli esiti del processo secondario includono l'uso della CP basato sui dati a livello di turno relativi all'attività dell'ED. Verrà utilizzata una valutazione con metodi misti per valutare i risultati clinici e di processo. Le fonti di dati includono audit cartografici, database amministrativi, scansioni ambientali e interviste agli utenti della conoscenza. I calcoli delle dimensioni del campione per il risultato del processo primario hanno prodotto il maggior numero di grafici richiesti. È necessaria una dimensione totale del campione di 6400 cartelle cliniche per rilevare una differenza assoluta del 12% tra gli ospedali di controllo e di intervento utilizzando un test a due code al livello di significatività del 5%.

Per raggiungere l'obiettivo tre, verrà utilizzato un registro di processo per tenere traccia dei progressi con gli obiettivi di scadenza del sito, i problemi di implementazione, il grado di assorbimento, gli adattamenti locali e l'aderenza.

Infine, per raggiungere l'obiettivo quattro, verranno effettuati confronti tra l'implementazione della CP e i costi sanitari per tutti i pazienti con asma o V&D nelle fasi pre e post implementazione in tutti i siti. Costi e risultati aggiuntivi saranno sintetizzati in un rapporto costo-efficacia incrementale (ICER) confrontando i siti di intervento e di controllo. Verranno effettuate analisi di costo-efficacia (CEA) per correlare gli ICER all'esito clinico primario per ogni CP.