Können Texterinnerungen die Akzeptanz des zervikalen Screenings verbessern?

Speziell in Hillingdon, wo diese randomisierte kontrollierte Studie (RCT) durchgeführt wird, betrug die Inanspruchnahme der vorherrschenden Population von Frauen (24-29 Jahre als Proxy) im Jahr 2012 nur 35 %, während die Inzidenzpopulation (30-64 Jahre als ein Proxy) war mit 51 % etwas höher (HSCIC2, 2013).

Eine Strategie, die das Gesundheitswesen früher eingesetzt hat, um die Aufnahme sowohl von Screening- als auch von Routineterminen zu verbessern, ist die Verwendung von SMS- oder „Textnachrichten“-Erinnerungen. Standarderinnerungen wurden im Gesundheitswesen oft verwendet und fungieren als „Grundlagen“, die Menschen dazu anregen, gesündere Entscheidungen zu treffen (Blumenthal-Barby & Burroughs, 2012). Sie dienen auch dazu, die praktischen Barrieren zu verringern, die Frauen daran hindern, daran teilzunehmen, d. Frühere Untersuchungen zur Wirksamkeit von Terminerinnerungen zeigten, dass sowohl telefonische als auch postalische Erinnerungen, obwohl sie manchmal effektiv waren, oft unpraktisch, nicht nachhaltig und/oder unbezahlbar waren (Gurol-Urganci et al., 2013, Perron et al., 2013).

SMS-Interventionen waren wirksam bei der Verbesserung der Medikamenteneinnahme, des Krankheitsmanagements und der Raucherentwöhnung (Krishna et al., 2013; Abroms et al., 2014). Sie haben sich auch bei der Reduzierung von „Do Not Attends“ (DNAs) im Gesundheitswesen als wirksam erwiesen, die den NHS schätzungsweise 600 Millionen Pfund pro Jahr an Zeit- und Ressourcenverschwendung kosten (Dr. Foster Research, 2009). SMS-Erinnerungen haben sich auch als sehr erfolgreich erwiesen, um die Teilnahme an Brustuntersuchungsterminen zu erhöhen und die Inanspruchnahme im Vergleich zur üblichen Versorgung um 17 % zu steigern (Kerrison et al., 2013). Neben der Verbesserung der Anwesenheit haben sich SMS-Erinnerungen auch als wirksam erwiesen, um Kosten zu senken, die Effizienz von Kliniken zu steigern, eine effektivere Buchung zu ermöglichen, Diskrepanzen zwischen Nachfrage und Kapazität zu reduzieren und allgemein zur Steigerung der Produktivität im Gesundheitswesen beizutragen.

SMS-Interventionen haben viele Vorteile gegenüber alternativen Medien. Erstens ist eine SMS billig, ungefähr 3 Pence pro SMS, während ein Brief das Zehnfache kosten kann. SMS können den Empfänger auch überall erreichen, während Briefe nur an die letzte bekannte Adresse des Empfängers zugestellt werden können. Dies ist besonders wichtig, da die Menschen heutzutage eher ihre Handynummer behalten, selbst wenn sie die Adresse wechseln, insbesondere in London, wo die Bevölkerung notorisch mobil ist. Die Nutzung von Mobiltelefonen ist auch im Vereinigten Königreich allgegenwärtig, wobei ein kürzlich erschienener Bericht schätzt, dass über 99 % der Erwachsenen in London im Jahr 2013 ein Mobiltelefon besaßen (Ofcom, 2013). Ein weiterer Vorteil von SMS ist, dass Menschen nachweislich zunehmend elektronische Tagesplaner verwenden und daher eine Nachricht direkt an das Telefon einer Person dazu ermutigt, Termine umgehend zu erfassen und ihnen sogar ermöglicht, Alarme einzustellen, um ihre eigene Erinnerung zu erstellen. SMS-Interventionen wären daher zu einem Bruchteil der Kosten und mit größerer Genauigkeit so weitreichend wie eine Postintervention (wenn nicht sogar noch mehr).

Obwohl frühere Beweise eine solide Begründung dafür liefern, dass SMS-Interventionen ein großes Potenzial für zervikale Screenings haben, ist noch eine beträchtliche Menge an Informationen erforderlich, um diese Intervention als Standardpraxis einzuführen.

Die Forschung zielt auch darauf ab, zu bewerten, ob geringfügige Unterschiede in der Formulierung die Reaktion der Frauen auf diese Botschaften beeinflussen. Diese Idee stammt aus der „Nudge“-Theorie, einer Form des libertären Paternalismus oder „asymmetrischen Paternalismus“ (Thaler und Sunstein, 2003). Dieses Konzept leitet sich aus einer Mischung aus Kognitionspsychologie und Verhaltenswissenschaft ab, die auf dem Prinzip basiert, dass Menschen aufgrund mangelnder Informationen, Erfahrung, kognitiver Fähigkeiten und Selbstkontrolle oft nicht in einer Weise handeln, die das eigene Wohlergehen fördert (Sunstein und Thaler, 2003). Libertäre Paternalismen ermutigen daher Einzelpersonen, in ihrem und/oder dem besten Interesse der Gesellschaft zu handeln und gleichzeitig die Wahlfreiheit zu wahren (Aggarwal et al. 2014). Obwohl die Verwendung von "Nudge" von einigen als umstritten im Gesundheitswesen angesehen wird, hat diese Studie ihre Verwendung gerechtfertigt, indem sie jede Form von Zwang vermeidet und deutlich macht, dass dieser Text lediglich eine Erinnerung an den normalen Einladungsprozess ist.

Es gibt immer mehr Beweise dafür, dass selbst kleine Änderungen in Inhalt und Rahmen die Entscheidungen der Menschen stark beeinflussen (Haynes et al., 2013; Hallsworth et al., 2014). Ob sich die positiven Auswirkungen kleiner Formulierungsänderungen oder des „Anstupsens“ in der Einstellung von Frauen zu Zervix-Screening-Programmen widerspiegeln, muss noch evaluiert werden. Diese Informationen werden entscheidend sein, um die Effizienz dieser Intervention zu maximieren, und die gewonnenen Erkenntnisse könnten auf ähnliche Interventionen im Gesundheitswesen angewendet werden, wodurch sie kosteneffektiver werden. Wir hoffen auch zu beurteilen, ob Menschen mit unterschiedlichen Benachteiligungsniveaus unterschiedlich auf die verschiedenen Botschaften reagieren. Dies ist von enormer Bedeutung, da es entscheidend ist, die Botschaft auf die Bevölkerung zuzuschneiden, um die Effizienz der Intervention zu verbessern und gesundheitliche Ungleichheiten in London zu verringern.

Angesichts dieser Beweise haben wir sieben verschiedene SMS-Optionen ausgewählt, die laut Forschungsergebnissen alle ein großes Potenzial haben, die Akzeptanz des Screenings zu verbessern. Dazu gehören eine Kontrolle ohne Textnachricht, eine neutrale Erinnerung und fünf Erinnerungen mit Verhaltensbotschaften zur Aufforderung zur Aufnahme. Die Interventionsarme haben Forschungsergebnissen zufolge ein großes Potenzial, die Inanspruchnahme des Screenings zu verbessern. Es ist allgemein bekannt, dass die Verringerung des Aufwands, der für die Durchführung einer Handlung erforderlich ist, die Wahrscheinlichkeit der Umsetzung erhöht (Leventhal et al., 1965).

Alle Textnachrichten beginnen mit der Testnachricht, gefolgt von einer Standard-Erinnerungsnachricht, die über die Nachrichten und die Telefonnummer der Hausarztpraxis des Teilnehmers hinweg konstant ist.

Die ausgewählten Nachrichten sind keine Textnachricht, sondern eine neutrale Nachricht; ein Bote; zwei soziale Normen; ein Gain-Frame und ein Loss-Frame, die die Vorteile des zervikalen Screenings hervorheben.

Neutrale Erinnerung

Die neutrale Nachricht wird die Frau nicht "anstupsen", sondern die Frau einfach daran erinnern, einen Termin für die Zervixuntersuchung zu vereinbaren, und als direkte Erinnerung an die Einladungsschreiben dienen, die als normale Praxis versandt wird. Es dient als Steuerung für die anderen Nachrichtentypen.

„Ihr Gebärmutterhalsabstrich ist fällig. Um zu buchen, rufen Sie bitte <xxxxxxxxxxx> an."

Messenger-Erinnerung

Einige Hinweise deuten darauf hin, dass Menschen besser auf Einladungen aus ihrer persönlichen Praxis reagieren als auf eine zentralisierte NHS-Organisation (Segan et al., 1998; Arbyn et al., 2010). Dies gilt insbesondere für junge Frauen, Einwanderer, Stadtbewohner und Personen mit niedrigem sozioökonomischem Status, die wichtige demografische Gruppen sind, die wir durch diese Intervention verbessern möchten (Bosgraaf et al., 2013).

„<Name des Hausarztes>: Ihr Gebärmutterhalsabstrich ist fällig. Um zu buchen, rufen Sie bitte <xxxxxxxxxxx> an."

Nachrichten zu sozialen Normen

Botschaften über soziale Normen konzentrieren sich auf das Prinzip, dass Menschen dazu neigen, das Ausmaß zu überschätzen, in dem ihre Mitmenschen Handlungen ausführen, die ihnen selbst oder anderen Schaden zufügen. Es gibt Hinweise darauf, dass Menschen darüber aufgeklärt werden, inwieweit Menschen diese Handlungen tatsächlich ausführen, um das Verhalten zu verändern (Perkins et al., 2002). Diese Theorie, kombiniert mit der Tatsache, dass Menschen im Vergleich zu dem, was andere tun, stark beeinflusst werden, wird Frauen hoffentlich dazu veranlassen, das Angebot des Zervix-Screenings wahrzunehmen. Wir haben uns auch dafür entschieden, eine lokale Statistik zu verwenden, da personalisierte Nachrichten einen größeren Einfluss haben, da sie die Relevanz der Nachricht für die Frauen erhöhen (Institute for Government: Cabinet Office, 2010)

1. Erinnerung an soziale Normen (lokal, Anteil):

   „Letztes Jahr nahmen in Hillingdon 7 von 10 Frauen an einem Gebärmutterhalskrebs-Screening teil. Ihr Gebärmutterhalsabstrich ist fällig. Um zu buchen, rufen Sie bitte <xxxxxxxxxxx> an."

2. Erinnerung an soziale Normen (lokal, Gesamtzahl):

„Letztes Jahr nahmen 12.000 Frauen in Hillingdon am Gebärmutterhalskrebs-Screening teil. Ihr Gebärmutterhalsabstrich ist fällig. Um zu buchen, rufen Sie bitte <xxxxxxxxxxx> an."

Gewinn- und Verlust-Frame-Meldungen

Die Rolle von Boten für Gewinn und Verlust bei der Förderung eines guten Gesundheitsverhaltens ist nicht ganz klar. Einige Beweise deuten darauf hin, dass Menschen „eine stärkere Abneigung gegen Verluste haben als eine Affinität zu Gewinnen“, daher kann das Hervorheben von Verlusten eine größere Wirkung haben (Blumenthal-Barby & Burroughs, 2012). Andererseits ergab eine Metaanalyse, dass Gain Frame eher wirksam bei der Änderung des Präventionsverhaltens war. (Gallagher, 2001). Um dies weiter auszuwerten, wurde oben eine Gewinn- und Verlust-Frame-Nachricht eingefügt. Die in diesen Nachrichten enthaltenen Statistiken stammen aus (Peto, 2004) und korrelieren mit weit verbreiteten Statistiken auf Cancerscreening.nhs.uk, um die Übereinstimmung mit anderen Informationen zu gewährleisten, die Frauen möglicherweise sehen.

1. Rahmen gewinnen

   „Die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs rettet in England jedes Jahr 4500 Leben. Ihr Gebärmutterhalsabstrich ist fällig. Um zu buchen, rufen Sie bitte <xxxxxxxxxxx> an."

2. Verlustrahmen

„Die Nichtteilnahme an der Gebärmutterhalsuntersuchung könnte jedes Jahr zu 4500 vermeidbaren Todesfällen in England führen. Ihr Gebärmutterhalsabstrich ist fällig. Um zu buchen, rufen Sie bitte <xxxxxxxxxxx> an."

POTENZIELLE ETHISCHE PROBLEME

Das wichtigste ethische Problem besteht darin, dass der Forscher zur Analyse der Daten auf minimale Mengen an Patientendaten zugreifen muss. Der Forscher muss insbesondere auf eine Liste von Frauen in Hillingdon zugreifen, die wöchentlich eine Einladung zum zervikalen Screening erhalten, wenn sie bei einem zustimmenden Hausarzt registriert sind. Alle teilnehmenden Hausärzte (zu denen bisher über 85 % der für die Studie kontaktierten Personen gehören) haben zugestimmt, relevante Daten mit dem Forschungsteam zu teilen, und sind mit den Sicherheitsvorkehrungen zum Schutz der Vertraulichkeit zufrieden. Dazu gehören sichere NHS-E-Mails, Passwortschutz für alle Patientendaten, Anonymisierung von Daten (nur anhand der NHS-Nummer identifizierbar) und die strikte Einhaltung aller NHS-Informations-Governance-Vorschriften.

Auf dieser Liste wird jeder Teilnehmer anhand seiner NHS-Nummer identifiziert, und dies ist die einzige eindeutige Kennung. Der Forscher benötigt auch Informationen über sein Alter (nicht Geburtsdatum), den „Betreut/Nicht-Betreut-Status“ der Teilnehmer am Ende der 18-wöchigen Nachbeobachtungszeit und den Hausarztpraxiscode, um sicherzustellen, dass wir nur Frauen einbeziehen, die bei zustimmenden Hausärzten registriert sind . Wir möchten auch auf die zweite Hälfte der Postleitzahl der Teilnehmer zugreifen, um eine grundlegende Deprivationsanalyse zu ermöglichen.

Vor dem Zugriff auf diese Informationen bieten wir Frauen die Möglichkeit, sich von der Forschung abzumelden und diese Daten daher nicht weiterzugeben oder eine SMS-Erinnerung zu erhalten. Dies wird erreicht, indem das Team für das zervikale Screening (Anruf-Rückruf) im Namen des Hausarztes eine Beilage in das Einladungsschreiben zum Screening an alle berechtigten Frauen einfügt. Diese Beilage enthält eine Einverständniserklärung und Kontaktdaten des Forschers, falls Frauen weitere Informationen wünschen. Sie haben 2 Wochen Zeit, um zu antworten und aus der Studie entfernt zu werden.

Als Erweiterung dieser Forschung wird die Studie auch untersuchen, wie sich Variationen im Wortlaut der Textnachrichten auf die Aufnahme auswirken. Diese Formulierung wurde unter Anleitung des NHS Cervical Screening Program (NHSCSP) sowie von Psychologieexperten von Public Health England sorgfältig ausgewählt, und alle Daten in den Textnachrichten sind aktuell und stammen vom NHSCS.