Adjunktive photodynamische Therapie + Aflibercept vs. Afilbercept allein für PDA bei NV AMD

Die neovaskuläre altersbedingte Makuladegeneration (NV AMD) ist nach wie vor die häufigste Ursache für Sehverlust bei Menschen über 65 Jahren. Intravitreale Injektionen mit Arzneimitteln, die den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF), einen wichtigen Proteinmediator der Angiogenese und vaskulären Leckage, blockieren, haben die Behandlung von NV AMD revolutioniert. Zu dieser Medikamentenklasse gehören die von der FDA zugelassenen Medikamente Ranibizumab (Lucentis®, Genentech) und Aflibercept (Eylea®, Regeneron) sowie Bevacizumab (Avastin®, Genentech), das für die Behandlung von NV AMD aber nicht von der FDA zugelassen ist wird off-label mit nachgewiesener klinischer Wirksamkeit verwendet. Diese Therapien sind jedoch keine Heilung. Selbst wenn sie wirksam sind, benötigt die überwiegende Mehrheit der NV-AMD-Patienten eine kontinuierliche Behandlung mit Anti-VEGF-Medikamenten auf unbestimmte Zeit für den Rest ihres Lebens, um eine stabile Sehschärfe aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus zeigen trotz kontinuierlicher monatlicher Anti-VEGF-Therapie bis zu 40–50 % der Patienten eine anhaltende Krankheitsaktivität (PDA). Patienten mit persistierender Krankheitsaktivität trotz laufender Anti-VEGF-Therapie bleiben einem erhöhten Risiko für langfristigen Sehverlust ausgesetzt. Anhaltende Krankheitsaktivität ist definiert als (1) nicht aufgelöste intraretinale, subretinale oder subretinale Pigmentepithel (RPE)-Flüssigkeit oder -Exsudation; (2) fortschreitende Läsionsvergrößerung und Fibrose; und/oder (3) anhaltende oder neue Blutung. Mehrere große, multizentrische, prospektive klinische Studien haben eine PDA-Rate von ~75 % nach einer Ladedosistherapie (d. h. drei aufeinanderfolgende monatliche Injektionen) und eine PDA-Rate von ~ 40-50 % nach einem Jahr fortgesetzter Anti-VEGF-Therapie gezeigt.

Die Behandlungsbelastung zur Aufrechterhaltung der Sehschärfe bei Patienten mit PDA ist besonders hoch, da eine Unterbehandlung oder ein Absetzen der Therapie einen Visusverlust sicherstellt. Die PIER-Studie bewertete die Wirksamkeit von vierteljährlichen (d. h. alle drei Monate) Anti-VEGF-Therapie mit Ranibizumab, nach Beginn der Initialdosis-Therapie. Patienten, bei denen die Krankheitsaktivität nach der Aufsättigungsdosis zurückging, behielten die Zunahme der Sehschärfe bei der anschließenden vierteljährlichen Therapie bei. Im Gegensatz dazu kam es bei Patienten mit PDA nach der Aufsättigungsdosis zu einem fortschreitenden Verlust der Sehschärfegewinne, wenn sie auf die nachfolgende vierteljährliche Therapie umgestellt wurden. Mehrere nachfolgende klinische Studien (CATT, IVAN, andere) haben gezeigt, dass Patienten mit PDA typischerweise eine fortgesetzte monatliche Therapie benötigen, um eine verbesserte Sehschärfe aufrechtzuerhalten. Obwohl kurzfristig "machbar", ist eine unbestimmte Langzeittherapie mit monatlichen Injektionen für Patienten und Netzhautärzte oft unpraktisch, und als Folge davon kommt es häufig zu einer Unterbehandlung.

Verteporfin (Visudyne®, Bausch + Lomb) PDT ist eine von der FDA zugelassene Behandlung für NV AMD, die ursprünglich vor über 10 Jahren vor dem Aufkommen der Anti-VEGF-Therapie zugelassen wurde. Als Erstlinientherapie ist die Verteporfin-PDT bei der Verbesserung des Sehvermögens bei NV-AMD-Patienten viel weniger wirksam als die Anti-VEGF-Therapie. PDT wurde als Zusatztherapie bei zuvor behandlungsnaiven Patienten, die eine Anti-VEGF-Therapie erhielten, untersucht. Es wurde kein signifikanter Vorteil für die Sehschärfe gegenüber der alleinigen Anti-VEGF-Therapie in dieser Population festgestellt. Es ist jedoch nicht bekannt, ob eine begleitende PDT bei der Verbesserung des Behandlungsansprechens bei Patienten mit PDA trotz einer Anti-VEGF-Therapie wirksam sein kann. Die Forscher haben mehrere retrospektive Studien an NV-AMD-Patienten in der Retina-Praxis von Duke Medical durchgeführt, um die Rolle der begleitenden PDT in Fällen von PDA zu beurteilen. Vorläufige Ergebnisse weisen darauf hin, dass die zusätzliche PDT mit Verteporfin die Krankheitsaktivität reduziert (d. h. verringerte Flüssigkeit und Exsudation) bei Patienten mit PDA, erleichtert die Behandlung mit weniger Anti-VEGF-Injektionen (d. h. reduziert die Behandlungsbelastung) und reduziert das Risiko eines späteren Sehverlusts. Jedoch haben keine Studien die Wirksamkeit einer adjunktiven PDT bei Patienten mit PDA trotz Anti-VEGF-Therapie prospektiv untersucht. Die vorliegende Studie wird die Wirksamkeit der begleitenden PDT für die Behandlung von PDA bei NV AMD bewerten. Die Prüfärzte werden die Verabreichung einer Anti-VEGF-Therapie mit begleitender PDT mit dem Standardbehandlungsansatz vergleichen, einer Anti-VEGF-Monotherapie, die nach einem „Treat-and-Extend“-Ansatz verabreicht wird, bei dem das Intervall zwischen den intravitrealen Injektionen so kurz wie möglich ist alle 1 Monat (ca. 4 Wochen), kann aber schrittweise bis zum längsten Intervall zwischen den Behandlungen verlängert werden, das einen Krankheitsstillstand gewährleistet.