Adjunctive Photodynamic Therapy + Aflibercept vs. Afilbercept Alone for PDA NV AMD:ssä

Neovaskulaarinen ikään liittyvä silmänpohjan rappeuma (NV AMD) on edelleen yli 65-vuotiaiden näönmenetyksen johtava syy. Lasinsisäiset injektiot lääkkeillä, jotka estävät verisuonten endoteelin kasvutekijän (VEGF), joka on angiogeneesin ja verisuonivuodon tärkein proteiinivälittäjä, ovat mullistaneet NV AMD:n hoidon. Tähän lääkeluokkaan kuuluvat FDA:n hyväksymät lääkkeet ranibitsumabi (Lucentis ®, Genentech) ja aflibersepti (Eylea ®, Regeneron) sekä bevasitsumabi (Avastin ®, Genentech), joka ei ole FDA:n hyväksymä NV AMD:n hoitoon, mutta käytetään off-label ja kliininen teho on osoitettu. Nämä hoidot eivät kuitenkaan ole parannuskeinoa. Vaikka ne ovat tehokkaita, suurin osa NV AMD-potilaista tarvitsee jatkuvaa hoitoa VEGF-lääkkeillä loputtomasti koko loppuelämänsä ajan säilyttääkseen vakaan näöntarkkuuden. Lisäksi jatkuvasta kuukausittaisesta anti-VEGF-hoidosta huolimatta jopa 40-50 % potilaista osoittaa jatkuvaa sairausaktiivisuutta (PDA). Potilailla, joilla on jatkuva sairauden aktiivisuus käynnissä olevasta anti-VEGF-hoidosta huolimatta, on edelleen lisääntynyt pitkäaikaisen näönmenetyksen riski. Pysyvä sairausaktiivisuus määritellään (1) ratkaisemattomaksi intraretinaaliseksi, subretinaaliseksi tai subretinaaliseksi pigmenttiepiteelin (RPE) nesteeksi tai erittymäksi; (2) etenevä vaurion laajeneminen ja fibroosi; ja/tai (3) jatkuva tai uusi verenvuoto. Useat suuret, monikeskus-, prospektiiviset kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet noin 75 % PDA:n kyllästysannoshoidon (eli kolmen peräkkäisen kuukausittaisen injektion) jälkeen ja noin 40-50 % PDA:n vuoden jatkuvan anti-VEGF-hoidon jälkeen.

Hoitotaakka näöntarkkuuden ylläpitämiseksi PDA-potilailla on erityisen suuri, koska alihoito tai hoidon lopettaminen takaa näön heikkenemisen. PIER-tutkimuksessa arvioitiin neljännesvuosittaisten (ts. kolmen kuukauden välein) anti-VEGF-hoito ranibitsumabilla sen jälkeen, kun aloitusannoshoito on aloitettu. Potilaiden, joiden taudin aktiivisuus hävisi kyllästysannoksen jälkeen, näöntarkkuus säilyi hyvänä myöhemmän neljännesvuosittaisen hoidon myötä. Sitä vastoin potilailla, joilla oli PDA latausannoksen jälkeen, näöntarkkuus parani progressiivisesti, kun heidät vaihdettiin seuraavaan neljännesvuosittaiseen hoitoon. Useat myöhemmät kliiniset tutkimukset (CATT, IVAN, muut) ovat osoittaneet, että PDA-potilaat tarvitsevat tyypillisesti jatkuvaa kuukausihoitoa näöntarkkuuden parantamiseksi. Vaikka se on "kelpoista" lyhyellä aikavälillä, epämääräinen pitkäaikainen hoito kuukausittaisilla injektioilla on usein epäkäytännöllistä potilaille ja verkkokalvon lääkäreille, ja sen seurauksena alihoitoa esiintyy usein.

Verteporfiini (Visudyne ®, Bausch + Lomb) PDT on FDA:n hyväksymä NV AMD:n hoito, joka hyväksyttiin alun perin yli 10 vuotta sitten, ennen anti-VEGF-hoidon tuloa. Ensilinjan hoitona verteporfiini PDT on paljon vähemmän tehokas kuin anti-VEGF-hoito NV AMD -potilaiden näkökyvyn parantamisessa. PDT:tä on tutkittu lisähoitona aiemmin hoitamattomilla potilailla, jotka ovat saaneet anti-VEGF-hoitoa. Sen ei havaittu tarjoavan merkittävää näöntarkkuuden etua verrattuna pelkkään anti-VEGF-hoitoon tässä populaatiossa. Ei kuitenkaan tiedetä, voiko liitännäinen PDT olla tehokas parantamaan hoitovastetta potilailla, joilla on PDA anti-VEGF-hoidosta huolimatta. Tutkijat ovat tehneet useita retrospektiivisiä tutkimuksia NV AMD -potilaista Duke Medical Retina -käytännössä arvioidakseen lisä-PDT:n roolia PDA-tapauksissa. Alustavat tulokset osoittavat, että verteporfiini-PDT-lisähoito vähentää taudin aktiivisuutta (ts. vähentynyt neste ja eritys) potilailla, joilla on PDA, helpottaa hoitoa harvemmilla anti-VEGF-injektioilla (ts. vähentää hoitotaakkaa) ja vähentää myöhemmän näönmenetyksen riskiä. Yhdessäkään tutkimuksessa ei kuitenkaan ole arvioitu prospektiivisen PDT:n tehokkuutta potilailla, joilla on PDA anti-VEGF-hoidosta huolimatta. Tässä tutkimuksessa arvioidaan täydentävän PDT:n tehokkuutta PDA:n hoidossa NV AMD:ssä. Tutkijat vertaavat anti-VEGF-hoidon antamista täydentävän PDT:n kanssa hoidon tavanomaiseen hoitoon, anti-VEGF-monoterapiaan, joka annetaan "hoita ja pidennä" -lähestymistavan mukaisesti, jossa lasiaisensisäisten injektioiden välinen aika on yhtä lyhyt kuin kuukauden välein (noin 4 viikon välein), mutta sitä voidaan asteittain pidentää pisimpään hoitojen väliin, joka varmistaa taudin hiljentymisen.