Thérapie photodynamique d'appoint + Aflibercept vs. Afilbercept seul pour PDA dans la DMLA NV

La dégénérescence maculaire néovasculaire liée à l'âge (DMLA NV) reste la principale cause de perte de vision chez les personnes de plus de 65 ans. Les injections intravitréennes de médicaments qui bloquent le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), un médiateur protéique majeur de l'angiogenèse et des fuites vasculaires, ont révolutionné le traitement de la DMLA NV. Cette classe de médicaments comprend les médicaments approuvés par la FDA, le ranibizumab (Lucentis®, Genentech) et l'aflibercept (Eylea®, Regeneron), ainsi que le bevacizumab (Avastin®, Genentech), qui n'est pas approuvé par la FDA pour le traitement de la DMLA NV mais est utilisé hors AMM avec une efficacité clinique démontrée. Cependant, ces thérapies ne sont pas un remède. Même lorsqu'il est efficace, la grande majorité des patients atteints de DMLA NV nécessitent un traitement continu avec des médicaments anti-VEGF indéfiniment pour le reste de leur vie, afin de maintenir une acuité visuelle stable. En outre, malgré une thérapie anti-VEGF mensuelle continue, jusqu'à 40 à 50 % des patients présentent une activité persistante de la maladie (PDA). Les patients présentant une activité persistante de la maladie malgré un traitement anti-VEGF en cours présentent un risque accru de perte de vision à long terme. L'activité persistante de la maladie est définie comme (1) un liquide ou une exsudation de l'épithélium pigmentaire intrarétinien, sous-rétinien ou sous-rétinien (RPE) ; (2) élargissement progressif des lésions et fibrose ; et/ou (3) une hémorragie persistante ou nouvelle. Plusieurs grands essais cliniques prospectifs multicentriques ont démontré un taux d'environ 75 % de PDA après un traitement par dose de charge (c'est-à-dire trois injections mensuelles consécutives) et d'environ 40 à 50 % de PDA après un an de traitement anti-VEGF continu.

Le fardeau du traitement pour maintenir l'acuité visuelle des patients atteints de PDA est particulièrement élevé, car le sous-traitement ou l'arrêt du traitement assure le déclin visuel. L'étude PIER a évalué l'efficacité des rapports trimestriels (c'est-à-dire tous les trois mois) traitement anti-VEGF par ranibizumab, après initiation d'un traitement à dose de charge. Les patients qui avaient une résolution de l'activité de la maladie après la dose de charge ont maintenu des gains d'acuité visuelle avec un traitement trimestriel ultérieur. En revanche, les patients atteints de PDA après la dose de charge ont présenté une perte progressive des gains d'acuité visuelle lorsqu'ils sont passés à un traitement trimestriel ultérieur. Plusieurs essais cliniques ultérieurs (CATT, IVAN, autres) ont démontré que les patients atteints de PDA ont généralement besoin d'un traitement mensuel continu pour maintenir une acuité visuelle améliorée. Bien que "réalisable" à court terme, une thérapie à long terme indéfinie avec des injections mensuelles est souvent peu pratique pour les patients et pour les médecins de la rétine, et par conséquent, le sous-traitement se produit très fréquemment.

Verteporfin (Visudyne ®, Bausch + Lomb) PDT est un traitement approuvé par la FDA pour la DMLA NV qui a été initialement approuvé il y a plus de 10 ans, avant l'avènement de la thérapie anti-VEGF. En tant que traitement de première intention, la PDT par la vertéporfine est beaucoup moins efficace que le traitement anti-VEGF pour améliorer la vision des patients atteints de DMLA NV. La PDT a été étudiée en tant que traitement adjuvant chez des patients précédemment naïfs de traitement recevant un traitement anti-VEGF. Il ne s'est pas avéré qu'il offrait un avantage significatif sur l'acuité visuelle par rapport au traitement anti-VEGF seul, dans cette population. Cependant, on ne sait pas si la PDT complémentaire peut être efficace pour améliorer la réponse au traitement chez les patients atteints de PDA malgré un traitement anti-VEGF. Les chercheurs ont réalisé plusieurs études rétrospectives sur des patients atteints de DMLA NV dans le cabinet Duke Medical Retina pour évaluer le rôle de la PDT adjuvante dans les cas de PDA. Les résultats préliminaires indiquent que la PDT adjuvante par la vertéporfine réduit l'activité de la maladie (c.-à-d. diminution du liquide et de l'exsudation) chez les patients atteints de PDA, facilite le traitement avec moins d'injections d'anti-VEGF (c'est-à-dire réduit le fardeau du traitement) et réduit le risque de perte de vision ultérieure. Cependant, aucune étude n'a évalué de manière prospective l'efficacité de la PDT adjuvante chez les patients atteints de PDA malgré un traitement anti-VEGF. La présente étude évaluera l'efficacité de la PDT adjuvante pour le traitement de la PDA dans la DMLA NV. Les chercheurs compareront l'administration d'un traitement anti-VEGF avec PDT adjuvante à l'approche de traitement standard, la monothérapie anti-VEGF administrée selon une approche "traiter et étendre", où l'intervalle entre les injections intravitréennes est aussi court que tous les 1 mois (environ 4 semaines) mais peut être progressivement allongé jusqu'à l'intervalle le plus long entre les traitements qui assure la quiescence de la maladie.