Terapia fotodinâmica adjuvante + Aflibercept vs. Afilbercept sozinho para PDA em NV AMD

A degeneração macular relacionada à idade neovascular (NV AMD) continua sendo a principal causa de perda de visão entre pessoas com mais de 65 anos. As injeções intravítreas com drogas que bloqueiam o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), um importante mediador proteico da angiogênese e extravasamento vascular, revolucionaram o tratamento da NV AMD. Esta classe de medicamentos inclui os medicamentos aprovados pela FDA ranibizumab (Lucentis ®, Genentech) e aflibercept (Eylea ®, Regeneron), bem como bevacizumab (Avastin ®, Genentech), que não é aprovado pela FDA para o tratamento de NV AMD, mas é usado off-label com eficácia clínica demonstrada. No entanto, essas terapias não são uma cura. Mesmo quando eficaz, a grande maioria dos pacientes com NV AMD requer tratamento contínuo com drogas anti-VEGF indefinidamente pelo resto de suas vidas, para manter a acuidade visual estável. Além disso, apesar da terapia anti-VEGF mensal contínua, até 40-50% dos pacientes demonstram atividade persistente da doença (PDA). Pacientes com atividade persistente da doença, apesar da terapia anti-VEGF em andamento, permanecem em risco aumentado de perda de visão a longo prazo. A atividade persistente da doença é definida como (1) fluido ou exsudação intra-retiniana, sub-retiniana ou sub-retiniana do epitélio pigmentar (EPR) não resolvida; (2) aumento progressivo da lesão e fibrose; e/ou (3) hemorragia persistente ou nova. Vários grandes estudos clínicos prospectivos multicêntricos demonstraram uma taxa de ~75% de PDA após a terapia de dose de ataque (ou seja, três injeções mensais consecutivas) e ~ 40-50% de PDA após um ano de terapia anti-VEGF contínua.

A carga do tratamento para sustentar a acuidade visual para pacientes com PCA é especialmente alta, uma vez que o subtratamento ou a interrupção da terapia garantem o declínio visual. O estudo PIER avaliou a eficácia da avaliação trimestral (ou seja, a cada três meses) terapia anti-VEGF com ranibizumabe, após o início da terapia de dose de ataque. Os pacientes que tiveram resolução da atividade da doença após a dose de ataque mantiveram os ganhos de acuidade visual com a terapia trimestral subsequente. Em contraste, os pacientes com PDA após a dose de ataque tiveram perda progressiva dos ganhos de acuidade visual quando mudaram para a terapia trimestral subsequente. Vários ensaios clínicos subsequentes (CATT, IVAN, outros) demonstraram que os pacientes com PCA normalmente requerem terapia mensal contínua para manter a acuidade visual melhorada. Embora "possível" a curto prazo, a terapia de longo prazo indefinida com injeções mensais geralmente é impraticável para pacientes e médicos de retina e, como resultado, o subtratamento ocorre com alta frequência.

Verteporfin (Visudyne ®, Bausch + Lomb) PDT é um tratamento aprovado pela FDA para NV AMD que foi inicialmente aprovado há mais de 10 anos, antes do advento da terapia anti-VEGF. Como terapia de primeira linha, verteporfina PDT é muito menos eficaz do que a terapia anti-VEGF na melhora da visão para pacientes com NV AMD. A PDT foi estudada como uma terapia adjuvante em pacientes previamente virgens de tratamento recebendo terapia anti-VEGF. Não foi encontrado para oferecer benefício significativo de acuidade visual sobre a terapia anti-VEGF sozinho, nesta população. No entanto, não se sabe se a TFD adjuvante pode ser eficaz em melhorar a resposta ao tratamento em pacientes com PCA, apesar da terapia anti-VEGF. Os investigadores realizaram vários estudos retrospectivos de pacientes com NV AMD na clínica Duke Medical Retina para avaliar o papel da TFD adjuvante em casos de PCA. Os resultados preliminares indicam que a verteporfina PDT adjuvante reduz a atividade da doença (ou seja, diminuição de líquido e exsudação) em pacientes com PCA, facilita o tratamento com menos injeções de anti-VEGF (ou seja, reduz a carga do tratamento) e reduz o risco de perda subsequente da visão. No entanto, nenhum estudo avaliou prospectivamente a eficácia da TFD adjuvante em pacientes com PCA, apesar da terapia anti-VEGF. O presente estudo avaliará a eficácia da PDT adjuvante para o tratamento de PCA em NV AMD. Os investigadores irão comparar a administração da terapia anti-VEGF com PDT adjuvante à abordagem de tratamento padrão, monoterapia anti-VEGF administrada de acordo com uma abordagem "tratar e estender", em que o intervalo entre as injeções intravítreas é tão curto quanto a cada 1 mês (aproximadamente 4 semanas), mas pode ser gradualmente estendido para o intervalo mais longo entre os tratamentos que garanta a quiescência da doença.