Wspomagająca terapia fotodynamiczna + Aflibercept vs sam Afilbercept w przypadku PDA w NV AMD

Neowaskularne zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (NV AMD) pozostaje główną przyczyną utraty wzroku wśród osób powyżej 65 roku życia. Doszklistkowe wstrzyknięcia leków blokujących czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), głównego białkowego mediatora angiogenezy i przecieku naczyniowego, zrewolucjonizowały leczenie NV AMD. Ta klasa leków obejmuje zatwierdzone przez FDA leki ranibizumab (Lucentis®, Genentech) i aflibercept (Eylea®, Regeneron), jak również bewacyzumab (Avastin®, Genentech), który nie jest zatwierdzony przez FDA do leczenia NV AMD, ale jest stosowany poza wskazaniami z wykazaną skutecznością kliniczną. Jednak te terapie nie są lekarstwem. Nawet jeśli są skuteczne, zdecydowana większość pacjentów z NV AMD wymaga ciągłego leczenia lekami anty-VEGF przez czas nieokreślony przez resztę życia, aby utrzymać stabilną ostrość wzroku. Ponadto, pomimo ciągłej comiesięcznej terapii anty-VEGF, do 40-50% pacjentów wykazuje uporczywą aktywność choroby (PDA). Pacjenci z utrzymującą się aktywnością choroby pomimo trwającej terapii anty-VEGF pozostają w grupie zwiększonego ryzyka długotrwałej utraty wzroku. Aktywność przetrwałej choroby definiuje się jako (1) nierozwiązany płyn lub wysięk wewnątrzsiatkówkowy, podsiatkówkowy lub podsiatkówkowy nabłonka barwnikowego (RPE); (2) postępujące powiększenie zmiany i zwłóknienie; i/lub (3) uporczywy lub nowy krwotok. Kilka dużych, wieloośrodkowych, prospektywnych badań klinicznych wykazało około 75% częstości występowania PDA po terapii dawką wysycającą (tj. trzy kolejne comiesięczne iniekcje) i około 40-50% PDA po roku kontynuowania terapii anty-VEGF.

Obciążenie leczeniem w celu utrzymania ostrości wzroku u pacjentów z PDA jest szczególnie duże, ponieważ niedostateczne leczenie lub zaprzestanie leczenia zapewnia pogorszenie wzroku. W badaniu PIER oceniano skuteczność kwartalników (tj. co 3 miesiące) anty-VEGF ranibizumabem, po rozpoczęciu terapii dawką wysycającą. Pacjenci, u których aktywność choroby ustąpiła po podaniu dawki wysycającej, utrzymywali poprawę ostrości wzroku podczas kolejnej kwartalnej terapii. W przeciwieństwie do tego pacjenci z PDA po dawce nasycającej wykazywali postępującą utratę przyrostów ostrości wzroku po przestawieniu na kolejną terapię kwartalną. Kilka późniejszych badań klinicznych (CATT, IVAN, inne) wykazało, że pacjenci z PDA zazwyczaj wymagają kontynuacji comiesięcznej terapii w celu utrzymania poprawy ostrości wzroku. Chociaż „wykonalne” w krótkim okresie, nieokreślona długoterminowa terapia z comiesięcznymi zastrzykami jest często niepraktyczna dla pacjentów i lekarzy zajmujących się siatkówką, w wyniku czego z dużą częstotliwością dochodzi do niedostatecznego leczenia.

PDT z werteporfiną (Visudyne®, Bausch + Lomb) jest zatwierdzonym przez FDA sposobem leczenia NV AMD, który został pierwotnie zatwierdzony ponad 10 lat temu, przed pojawieniem się terapii anty-VEGF. Jako terapia pierwszego rzutu PDT z werteporfiną jest znacznie mniej skuteczna niż terapia anty-VEGF w poprawie widzenia u pacjentów z NV AMD. PDT badano jako terapię wspomagającą u wcześniej nieleczonych pacjentów otrzymujących terapię anty-VEGF. W tej populacji nie stwierdzono znaczącej poprawy ostrości wzroku w porównaniu z samą terapią anty-VEGF. Nie wiadomo jednak, czy wspomagająca PDT może być skuteczna w poprawie odpowiedzi na leczenie u pacjentów z PDA pomimo terapii anty-VEGF. Badacze przeprowadzili kilka retrospektywnych badań pacjentów z NV AMD w praktyce Duke Medical Retina, aby ocenić rolę wspomagającej PDT w przypadkach PDA. Wstępne wyniki wskazują, że wspomagająca PDT z werteporfiną zmniejsza aktywność choroby (tj. zmniejszony płyn i wysięk) u pacjentów z PDA, ułatwia leczenie mniejszą liczbą wstrzyknięć anty-VEGF (tj. zmniejsza obciążenie związane z leczeniem) oraz zmniejsza ryzyko późniejszej utraty wzroku. Jednak żadne badania nie oceniały prospektywnie skuteczności wspomagającej PDT u pacjentów z PDA pomimo terapii anty-VEGF. Niniejsze badanie oceni skuteczność wspomagającej PDT w leczeniu PDA w NV AMD. Badacze porównają podawanie terapii anty-VEGF z towarzyszącą PDT z leczeniem standardowym, monoterapią anty-VEGF stosowaną zgodnie z podejściem „leczyć i przedłużać”, gdzie odstęp między wstrzyknięciami doszklistkowymi jest tak krótki, jak co 1 miesiąc (około 4 tygodni), ale można go stopniowo wydłużać do najdłuższego odstępu między zabiegami zapewniającego ustąpienie choroby.