Adjuvante fotodynamische therapie + Aflibercept versus alleen Afilbercept voor PDA in NV AMD

Neovasculaire leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (NV AMD) blijft de belangrijkste oorzaak van verlies van gezichtsvermogen bij 65-plussers. Intravitreale injecties met geneesmiddelen die de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), een belangrijke eiwitbemiddelaar van angiogenese en vasculaire lekkage, blokkeren, hebben een revolutie teweeggebracht in de behandeling van NV AMD. Deze klasse geneesmiddelen omvat de door de FDA goedgekeurde medicijnen ranibizumab (Lucentis ®, Genentech) en aflibercept (Eylea ®, Regeneron), evenals bevacizumab (Avastin ®, Genentech), dat niet door de FDA is goedgekeurd voor de behandeling van NV AMD maar wordt off-label gebruikt met bewezen klinische werkzaamheid. Deze therapieën zijn echter geen remedie. Zelfs als ze effectief zijn, heeft de overgrote meerderheid van NV AMD-patiënten de rest van hun leven een behandeling met anti-VEGF-geneesmiddelen voor onbepaalde tijd nodig om een ​​stabiele gezichtsscherpte te behouden. Verder vertoont tot 40-50% van de patiënten, ondanks continue maandelijkse anti-VEGF-therapie, persistente ziekteactiviteit (PDA). Patiënten met aanhoudende ziekteactiviteit ondanks lopende anti-VEGF-therapie blijven een verhoogd risico lopen op verlies van gezichtsvermogen op de lange termijn. Aanhoudende ziekteactiviteit wordt gedefinieerd als (1) onopgeloste intraretinale, subretinale of subretinale pigmentepitheel (RPE) vloeistof of exsudatie; (2) progressieve vergroting van de laesie en fibrose; en/of (3) aanhoudende of nieuwe bloeding. Verscheidene grote, multicenter, prospectieve klinische onderzoeken hebben een PDA-percentage van ~ 75% aangetoond na oplaaddosistherapie (d.w.z. drie opeenvolgende maandelijkse injecties), en ~ 40-50% PDA na een jaar voortgezette anti-VEGF-therapie.

De behandelingslast om de gezichtsscherpte te behouden voor patiënten met PDA is bijzonder hoog, aangezien onderbehandeling of stopzetting van de therapie visuele achteruitgang verzekert. De PIER-studie beoordeelde de werkzaamheid van driemaandelijkse (d.w.z. elke drie maanden) anti-VEGF-therapie met ranibizumab, na aanvang met oplaaddosistherapie. Patiënten bij wie de ziekteactiviteit was verdwenen na de oplaaddosis, behielden een toename van de gezichtsscherpte met de daaropvolgende driemaandelijkse therapie. Daarentegen hadden patiënten met een PDA na een oplaaddosis een progressief verlies van gezichtsscherpte bij het overschakelen op daaropvolgende driemaandelijkse therapie. Verschillende daaropvolgende klinische onderzoeken (CATT, IVAN, andere) hebben aangetoond dat patiënten met PDA doorgaans een voortdurende maandelijkse therapie nodig hebben om een ​​verbeterde gezichtsscherpte te behouden. Hoewel het op korte termijn "doenbaar" is, is langdurige therapie voor onbepaalde tijd met maandelijkse injecties vaak onpraktisch voor patiënten en voor retina-artsen, en als gevolg daarvan komt onderbehandeling met hoge frequentie voor.

Verteporfin (Visudyne ®, Bausch + Lomb) PDT is een door de FDA goedgekeurde behandeling voor NV AMD die aanvankelijk meer dan 10 jaar geleden werd goedgekeurd, vóór de komst van anti-VEGF-therapie. Als eerstelijnstherapie is verteporfin PDT veel minder effectief dan anti-VEGF-therapie bij het verbeteren van het gezichtsvermogen van NV AMD-patiënten. PDT is onderzocht als aanvullende therapie bij eerder niet eerder behandelde patiënten die anti-VEGF-therapie kregen. Het bleek in deze populatie geen significant voordeel te bieden voor de gezichtsscherpte ten opzichte van anti-VEGF-therapie alleen. Het is echter niet bekend of aanvullende PDT effectief kan zijn bij het verbeteren van de behandelingsrespons bij patiënten met PDA ondanks anti-VEGF-therapie. De onderzoekers hebben verschillende retrospectieve onderzoeken uitgevoerd bij NV AMD-patiënten in de Duke Medical Retina-praktijk om de rol van aanvullende PDT in gevallen van PDA te beoordelen. Voorlopige resultaten geven aan dat aanvullende verteporfine PDT de ziekteactiviteit vermindert (d.w.z. verminderde vocht- en exsudatie) bij patiënten met PDA, vergemakkelijkt de behandeling met minder anti-VEGF-injecties (d.w.z. vermindert de behandelingslast) en vermindert het risico op later verlies van het gezichtsvermogen. Er zijn echter geen studies die prospectief de werkzaamheid van aanvullende PDT hebben geëvalueerd bij patiënten met PDA ondanks anti-VEGF-therapie. De huidige studie zal de werkzaamheid van aanvullende PDT voor de behandeling van PDA bij NV AMD beoordelen. De onderzoekers zullen de toediening van anti-VEGF-therapie met aanvullende PDT vergelijken met de standaardbehandeling, anti-VEGF-monotherapie toegediend volgens een "treat-and-extend"-benadering, waarbij het interval tussen intravitreale injecties zo kort is als om de 1 maand (ongeveer 4 weken), maar kan geleidelijk worden verlengd tot het langste interval tussen behandelingen dat ziekterust garandeert.