Doplňková fotodynamická terapie + Aflibercept vs. Afilbercept samotný pro PDA u NV AMD

Neovaskulární věkem podmíněná makulární degenerace (NV AMD) zůstává hlavní příčinou ztráty zraku u lidí starších 65 let. Intravitreální injekce s léky, které blokují vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), hlavní proteinový mediátor angiogeneze a vaskulárního prosakování, způsobily revoluci v léčbě NV AMD. Tato třída léků zahrnuje FDA schválené léky ranibizumab (Lucentis ®, Genentech) a aflibercept (Eylea ®, Regeneron), stejně jako bevacizumab (Avastin ®, Genentech), který není schválen FDA pro léčbu NV AMD, ale se používá off-label s prokázanou klinickou účinností. Tyto terapie však nejsou léčbou. I když je účinná, velká většina pacientů s NV AMD vyžaduje pokračující léčbu anti-VEGF léky po neomezenou dobu po zbytek svého života, aby si udrželi stabilní zrakovou ostrost. Dále, i přes kontinuální měsíční anti-VEGF terapii, až 40-50 % pacientů vykazuje persistentní aktivitu onemocnění (PDA). Pacienti s přetrvávající aktivitou onemocnění navzdory probíhající léčbě anti-VEGF zůstávají ve zvýšeném riziku dlouhodobé ztráty zraku. Aktivita přetrvávajícího onemocnění je definována jako (1) nevyřešená tekutina nebo exsudace intraretinálního, subretinálního nebo subretinálního pigmentového epitelu (RPE); (2) progresivní zvětšení lézí a fibróza; a/nebo (3) přetrvávající nebo nové krvácení. Několik velkých, multicentrických, prospektivních klinických studií prokázalo ~75% míru PDA po terapii nasycovací dávkou (tj. tři po sobě jdoucí měsíční injekce) a ~40-50% PDA po jednom roce pokračující anti-VEGF terapie.

Léčebná zátěž pro udržení zrakové ostrosti u pacientů s PDA je obzvláště vysoká, protože nedostatečná léčba nebo ukončení terapie zajišťuje zhoršení zraku. Studie PIER hodnotila účinnost čtvrtletních (tj. každé tři měsíce) anti-VEGF terapie ranibizumabem po zahájení terapie nasycovací dávkou. Pacienti, u kterých došlo k vymizení aktivity onemocnění po nasycovací dávce, si udrželi nárůst zrakové ostrosti s následnou čtvrtletní terapií. Naproti tomu pacienti s PDA po nasycovací dávce měli progresivní ztrátu přírůstků zrakové ostrosti, když byli převedeni na následnou čtvrtletní terapii. Několik následných klinických studií (CATT, IVAN, další) prokázalo, že pacienti s PDA obvykle vyžadují pokračující měsíční terapii k udržení zlepšené zrakové ostrosti. I když je krátkodobě „uskutečnitelná“, časově neomezená dlouhodobá terapie s měsíčními injekcemi je často pro pacienty a pro ošetřující lékaře nepraktická a v důsledku toho dochází k nedostatečné léčbě s vysokou frekvencí.

Verteporfin (Visudyne®, Bausch + Lomb) PDT je ​​léčba NV AMD schválená FDA, která byla původně schválena před více než 10 lety, před příchodem anti-VEGF terapie. Jako léčba první volby je PDT verteporfinem mnohem méně účinná než léčba anti-VEGF při zlepšování zraku u pacientů s NV AMD. PDT byla studována jako doplňková terapie u dříve neléčených pacientů užívajících anti-VEGF terapii. Nebylo zjištěno, že by v této populaci nabízel významný přínos zrakové ostrosti oproti samotné terapii anti-VEGF. Není však známo, zda doplňková PDT může být účinná při zlepšování léčebné odpovědi u pacientů s PDA navzdory léčbě anti-VEGF. Vyšetřovatelé provedli několik retrospektivních studií pacientů s NV AMD v praxi Duke Medical Retina, aby vyhodnotili roli doplňkové PDT v případech PDA. Předběžné výsledky naznačují, že doplňková PDT s verteporfinem snižuje aktivitu onemocnění (tj. snížená tekutina a exsudace) u pacientů s PDA, usnadňuje léčbu menším počtem injekcí anti-VEGF (tj. snižuje léčebnou zátěž) a snižuje riziko následné ztráty zraku. Žádné studie však prospektivně nehodnotily účinnost přídatné PDT u pacientů s PDA navzdory léčbě anti-VEGF. Tato studie posoudí účinnost doplňkové PDT pro léčbu PDA u NV AMD. Vyšetřovatelé budou porovnávat podávání anti-VEGF terapie s adjuvantní PDT s léčebným přístupem standard-of-care, monoterapií anti-VEGF podávanou podle přístupu „treat-and-extend“, kde je interval mezi intravitreálními injekcemi krátký jako každý 1 měsíc (přibližně 4 týdny), ale může být postupně prodlužován na nejdelší interval mezi ošetřeními, který zajišťuje klid onemocnění.