Terapia fotodinamica aggiuntiva + Aflibercept vs Afilbercept da solo per PDA nell'AMD NV

La degenerazione maculare neovascolare legata all'età (NV AMD) rimane la principale causa di perdita della vista tra le persone di età superiore ai 65 anni. Le iniezioni intravitreali con farmaci che bloccano il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF), un importante mediatore proteico dell'angiogenesi e della perdita vascolare, hanno rivoluzionato il trattamento dell'AMD NV. Questa classe di farmaci comprende i farmaci approvati dalla FDA ranibizumab (Lucentis ®, Genentech) e aflibercept (Eylea ®, Regeneron), così come il bevacizumab (Avastin ®, Genentech), che non è approvato dalla FDA per il trattamento della NV AMD ma viene utilizzato off-label con dimostrata efficacia clinica. Tuttavia, queste terapie non sono una cura. Anche quando efficace, la stragrande maggioranza dei pazienti con NV AMD richiede un trattamento continuato con farmaci anti-VEGF a tempo indeterminato per il resto della loro vita, per sostenere un'acuità visiva stabile. Inoltre, nonostante la terapia anti-VEGF mensile continua, fino al 40-50% dei pazienti mostra attività di malattia persistente (PDA). I pazienti con attività della malattia persistente nonostante la terapia anti-VEGF in corso rimangono ad aumentato rischio di perdita della vista a lungo termine. L'attività di malattia persistente è definita come (1) fluido o essudazione intraretinale, subretinica o subretinica dell'epitelio pigmentato (RPE) irrisolto; (2) progressivo allargamento e fibrosi della lesione; e/o (3) emorragia persistente o nuova. Diversi studi clinici prospettici, multicentrici e di grandi dimensioni hanno dimostrato un tasso di circa il 75% di PDA dopo la terapia della dose di carico (ovvero tre iniezioni mensili consecutive) e circa il 40-50% di PDA dopo un anno di terapia anti-VEGF continua.

L'onere del trattamento per sostenere l'acuità visiva per i pazienti con PDA è particolarmente elevato, poiché il trattamento insufficiente o la cessazione della terapia assicura il declino visivo. Lo studio PIER ha valutato l'efficacia di trimestrali (ad es. ogni tre mesi) terapia anti-VEGF con ranibizumab, dopo l'inizio della terapia con dose di carico. I pazienti che hanno avuto una risoluzione dell'attività della malattia dopo la dose di carico hanno mantenuto i guadagni dell'acuità visiva con la successiva terapia trimestrale. Al contrario, i pazienti con PDA dopo la dose di carico hanno avuto una progressiva perdita di guadagni di acuità visiva quando sono passati alla successiva terapia trimestrale. Diversi studi clinici successivi (CATT, IVAN, altri) hanno dimostrato che i pazienti con PDA tipicamente richiedono una terapia mensile continua per sostenere una migliore acuità visiva. Sebbene "fattibile" a breve termine, la terapia a lungo termine indefinita con iniezioni mensili è spesso poco pratica per i pazienti e per i medici della retina e, di conseguenza, si verifica un trattamento insufficiente con alta frequenza.

Verteporfin (Visudyne ®, Bausch + Lomb) PDT è un trattamento approvato dalla FDA per NV AMD inizialmente approvato oltre 10 anni fa, prima dell'avvento della terapia anti-VEGF. Come terapia di prima linea, la PDT con verteporfina è molto meno efficace della terapia anti-VEGF nel migliorare la vista per i pazienti con NV AMD. La PDT è stata studiata come terapia aggiuntiva in pazienti precedentemente naïve al trattamento sottoposti a terapia anti-VEGF. In questa popolazione non è stato riscontrato che offra benefici significativi per l'acuità visiva rispetto alla sola terapia anti-VEGF. Tuttavia, non è noto se la PDT aggiuntiva possa essere efficace nel migliorare la risposta al trattamento nei pazienti con PDA nonostante la terapia anti-VEGF. I ricercatori hanno eseguito diversi studi retrospettivi su pazienti NV AMD nella pratica Duke Medical Retina per valutare il ruolo della PDT aggiuntiva nei casi di PDA. I risultati preliminari indicano che la PDT aggiuntiva con verteporfina riduce l'attività della malattia (es. diminuzione dei fluidi e dell'essudazione) nei pazienti con PDA, facilita il trattamento con meno iniezioni anti-VEGF (es. riduce il carico del trattamento) e riduce il rischio di successiva perdita della vista. Tuttavia, nessuno studio ha valutato in modo prospettico l'efficacia della PDT aggiuntiva nei pazienti con PDA nonostante la terapia anti-VEGF. Il presente studio valuterà l'efficacia della PDT aggiuntiva per il trattamento del PDA nella NV AMD. Gli investigatori confronteranno la somministrazione della terapia anti-VEGF con PDT aggiuntiva con l'approccio terapeutico standard, la monoterapia anti-VEGF somministrata secondo un approccio "treat-and-extend", in cui l'intervallo tra le iniezioni intravitreali è il più breve possibile ogni 1 mese (circa 4 settimane) ma può essere gradualmente allungato fino all'intervallo più lungo tra i trattamenti che assicura la quiescenza della malattia.