Terapia fotodinámica adyuvante + Aflibercept frente a Afilbercept solo para PDA en NV AMD

La degeneración macular relacionada con la edad neovascular (NV AMD) sigue siendo la principal causa de pérdida de visión entre las personas mayores de 65 años. Las inyecciones intravítreas con fármacos que bloquean el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), una proteína mediadora importante de la angiogénesis y la fuga vascular, han revolucionado el tratamiento de NV AMD. Esta clase de medicamentos incluye los medicamentos aprobados por la FDA ranibizumab (Lucentis ®, Genentech) y aflibercept (Eylea ®, Regeneron), así como bevacizumab (Avastin ®, Genentech), que no está aprobado por la FDA para el tratamiento de NV AMD pero se utiliza fuera de etiqueta con eficacia clínica demostrada. Sin embargo, estas terapias no son una cura. Incluso cuando son efectivos, la gran mayoría de los pacientes con NV AMD requieren un tratamiento continuo con medicamentos anti-VEGF indefinidamente por el resto de sus vidas, para mantener una agudeza visual estable. Además, a pesar de la terapia anti-VEGF mensual continua, hasta el 40-50% de los pacientes muestran actividad persistente de la enfermedad (PDA). Los pacientes con actividad persistente de la enfermedad a pesar de la terapia anti-VEGF en curso siguen teniendo un mayor riesgo de pérdida de la visión a largo plazo. La actividad persistente de la enfermedad se define como (1) líquido o exudación intrarretiniana, subretiniana o subretiniana del epitelio pigmentario (EPR); (2) agrandamiento progresivo de la lesión y fibrosis; y/o (3) hemorragia persistente o nueva. Varios ensayos clínicos prospectivos, multicéntricos y grandes han demostrado una tasa de PDA de ~75 % después de la terapia de dosis de carga (es decir, tres inyecciones mensuales consecutivas) y ~40-50 % de PDA después de un año de terapia anti-VEGF continua.

La carga del tratamiento para mantener la agudeza visual de los pacientes con PDA es especialmente alta, ya que el tratamiento insuficiente o la interrupción de la terapia asegura el deterioro visual. El estudio PIER evaluó la eficacia de la publicación trimestral (es decir, cada tres meses) terapia anti-VEGF con ranibizumab, luego del inicio de la terapia con dosis de carga. Los pacientes que tuvieron resolución de la actividad de la enfermedad después de la dosis de carga mantuvieron las ganancias de agudeza visual con la terapia trimestral subsiguiente. Por el contrario, los pacientes con PDA después de la dosis de carga tuvieron una pérdida progresiva de las ganancias de agudeza visual cuando cambiaron a la terapia trimestral subsiguiente. Varios ensayos clínicos posteriores (CATT, IVAN, otros) han demostrado que los pacientes con PDA generalmente requieren una terapia mensual continua para mantener una agudeza visual mejorada. Aunque "factible" a corto plazo, la terapia indefinida a largo plazo con inyecciones mensuales a menudo no es práctica para los pacientes y para los médicos de retina y, como resultado, el tratamiento insuficiente ocurre con alta frecuencia.

La TFD con verteporfina (Visudyne ®, Bausch + Lomb) es un tratamiento aprobado por la FDA para NV AMD que se aprobó inicialmente hace más de 10 años, antes del advenimiento de la terapia anti-VEGF. Como terapia de primera línea, la TFD con verteporfina es mucho menos eficaz que la terapia anti-VEGF para mejorar la visión de los pacientes con NV AMD. La TFD se ha estudiado como terapia adyuvante en pacientes sin tratamiento previo que recibieron terapia anti-VEGF. No se encontró que ofreciera un beneficio significativo en la agudeza visual sobre la terapia anti-VEGF sola, en esta población. Sin embargo, se desconoce si la TFD complementaria puede ser eficaz para mejorar la respuesta al tratamiento en pacientes con PDA a pesar de la terapia anti-VEGF. Los investigadores han realizado varios estudios retrospectivos de pacientes NV AMD en la práctica de Duke Medical Retina para evaluar el papel de la TFD adyuvante en casos de PDA. Los resultados preliminares indican que la TFD con verteporfina adyuvante reduce la actividad de la enfermedad (es decir, disminución de líquido y exudación) en pacientes con PDA, facilita el tratamiento con menos inyecciones de anti-VEGF (es decir, reduce la carga del tratamiento) y reduce el riesgo de pérdida de visión posterior. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado prospectivamente la eficacia de la TFD complementaria en pacientes con PDA a pesar de la terapia anti-VEGF. El presente estudio evaluará la eficacia de la PDT adyuvante para el tratamiento de PDA en NV AMD. Los investigadores compararán la administración de la terapia anti-VEGF con TFD adyuvante con el enfoque de tratamiento estándar, la monoterapia anti-VEGF administrada de acuerdo con un enfoque de "tratar y extender", donde el intervalo entre las inyecciones intravítreas es tan corto como cada 1 mes (aproximadamente 4 semanas), pero se puede alargar gradualmente hasta el intervalo más largo entre tratamientos que asegure la inactividad de la enfermedad.