Assoziation von Leberpartition mit Portalvenenligatur für stufenweise Hepatektomie (ALPPS) vs. zweistufige Hepatektomie (TSH) für marginal resezierbare kolorektale Lebermetastasen (CRLM) (ALPPSforCRLM)

VERBINDUNG DER LEBERPARTITION MIT DER PORTALVENENLIGATION FÜR DIE STUFENWEISE HEPATECTOMIE (ALPPS)

Die Assoziation von Leberpartition und Pfortaderligatur für die stufenweise Hepatektomie (ALPPS) wird gemäß der lokalen Praxis in den jeweiligen Zentren durchgeführt. Teilnahmevoraussetzungen sind Erfahrung mit großen Leberresektionen und der Nachweis von mindestens 5 durchgeführten ALPPS-Fällen vor der Teilnahme aufgrund der Lernkurve bei diesem recht komplexen Eingriff.

Das Ausmaß der Transsektion (In-situ-Split/Leberpartition) in Schritt 1 bleibt dem teilnehmenden Zentrum überlassen, es wird kein Mindestprozentsatz der Transsektion angegeben.

• Assoziation von Leberpartition und Pfortaderligatur für die stufenweise Hepatektomie

ZWEI-STUFIGE HEPATECTOMIE (TSH)

Zweizeitige Hepatektomie ist definiert als:

1. Teilresektion + Pfortaderligatur (RES PVL)
2. Teilresektion + sekundäre Pfortaderembolisation (RES PVE). Gefolgt von (erweiterter) Hemihepatektomie nach einer Pause, um eine Hypertrophie der Leber zu induzieren.

Konventionelle zweizeitige Hepatektomien werden Standardverfahren der an der Studie teilnehmenden Zentren sein.

• TSH

Das primäre Ziel ist das krankheitsfreie Überleben ein Jahr nach der Randomisierung, bestimmt durch PET-CT (Positronen-Emissions-Tomographie – Computertomographie), falls nicht verfügbar durch CT (Computertomographie) Thorax/Abdomen. Dies wird von zwei unabhängigen Radiologen beurteilt, die nicht wissen, in welchen Arm der Patient aufgenommen wurde.

Patienten, die verstorben sind, für die Nachsorge verloren gehen oder zu krank sind, um sich einer Bildgebung zu unterziehen, werden zensiert und als Nichterreichen des primären Endpunkts gezählt.

Die Patienten benötigen möglicherweise eine Resektion ihres Primärtumors nach der Studienintervention (Leber-zuerst-Strategie). Sie können innerhalb des Studienzeitraums ein Rezidiv entwickeln, systemisch oder in der Leber. Bei diesen Patienten werden Ablation, Reoperation und Chemotherapie als übliche klinische Routine eingesetzt. Ob sie ein tumorfreies Überleben erreichten, hängt jedoch nur vom PET-CT oder Thorax-Abdomen-CT nach einem Jahr ab.

Komplikationen während der postoperativen Phase werden anhand der Clavien-Dindo-Klassifikation, auch Zürcher Klassifikation genannt, erfasst, die chirurgische Komplikationen auf einer Skala von 1 bis 5 (Tod des Patienten) einstuft.

Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Klassifikation chirurgischer Komplikationen: ein neuer Vorschlag mit Auswertung in einer Kohorte von 6336 Patienten und Ergebnissen einer Umfrage. Ann Chirurg. August 2004;240(2):205-13.

Ermittelt wird der Anteil der Patienten, bei denen ein vollständig kurativer zweizeitiger chirurgischer Eingriff möglich war.

„Abgeschlossen“ ist definiert als erfolgreicher Abschluss beider chirurgischer Schritte des Eingriffs, d. h.:

• Schritt 1: Reinigung von Tumorläsionen im zukünftigen Leberrest (FLR) und Pfortaderligatur der kontralateralen Segmente, um eine Hypertrophie der FLR zu induzieren (mit oder ohne In-situ-Split/Transsektion).
• Schritt 2: Resektion des tumortragenden Leberanteils unter Belassung eines tumorfreien FLR in situ.

„Heilung“ ist definiert als das Erreichen einer tumorfreien FLR nach Schritt 2 ohne Anzeichen einer extrahepatischen Tumorexistenz.

(Wenn Patienten den Primärtumor oder potenziell resezierbare Lungenmetastasen haben, die in der zukünftigen Behandlung des Patienten in kurativer Absicht chirurgisch angegangen werden, dann gilt der Eingriff als kurativ).

Vom Datum der Randomisierung bis zum Datum des Todes jeglicher Ursache, bewertet bis zu 10 Jahre.

1,5, 2, 3, 5 und 10 Jahre nach der Randomisierung sind regelmäßige weitere Nachsorgeuntersuchungen nach der Bewertung des primären Endpunkts nach 1 Jahr geplant.

Wird anhand der Visual Analogue Scale (VAS) für Lebensqualität bei Krebs bewertet.

Die visuelle Analogskala bestimmt die Lebensqualität auf einer Skala von 1 (am schlechtesten) bis 10 (am besten).

Erste Baseline-Bewertung vor dem Verfahren der Stufe 1. Bewertung nach Verfahrensschritt 1. Bewertung vor Verfahrensschritt 2. Beurteilung nach Verfahrensschritt 2. Regelmäßige Beurteilungen während geplanter und außerplanmäßiger Nachsorgeuntersuchungen.

Volumetry 1 durchgeführt vor Stufe 1 des Verfahrens Volumetry 2 durchgeführt vor Stufe 2 des Verfahrens

Alle Volumetrien werden lokal mittels Magnetresonanztomographie oder Computertomographie durchgeführt und in einem entsprechenden Volumetrie-Fallberichtsformular (CRF) gemeldet.

Die Inzidenz von Leberversagen nach Hepatektomie wird gemäß der Definition und Einstufung der International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) bewertet, die 3 verschiedene Grade von Leberversagen nach Hepatektomie (Grad A bis C) unterscheidet.

Rahbari, N.N., et al. (2011). "Leberversagen nach Hepatektomie: eine Definition und Einstufung der International Study Group of Liver Surgery (ISGLS)." Chirurgie 149(5): 713-724.

Die Inzidenz von Leberversagen nach Hepatektomie wird ebenfalls nach den "50:50-Kriterien" bewertet.

Balzan, S., et al. (2005). "Die "50-50-Kriterien" am 5. postoperativen Tag: ein genauer Prädiktor für Leberversagen und Tod nach Hepatektomie." Ann Surg 242(6): 824-828, Diskussion 828-829.

Messung der folgenden Parameter beim Screening-Besuch, im postoperativen Verlauf der Stadien 1 & 2 (postoperative Tage 1,2,3,5,7) und bei Nachsorgeterminen:

• Kreatinin [Einheit: µmol/l]

Dieser Parameter dient zur Berechnung und Beurteilung der Inzidenz des posthepatekomialen Nierenversagens nach den AKIN-Kriterien.

Ricci, Z., et al. (2011). "Klassifizierung und Einstufung der akuten Nierenschädigung: jenseits der RIFLE- und AKIN-Kriterien." Nat Rev Nephrol 7(4): 201-208.