Studie zur Bewertung des progressionsfreien Überlebens mit primärer retroperitonealer Lymphknotendissektion (pRPLND) nur bei Patienten mit seminomatösen testikulären Keimzelltumoren im klinischen Stadium IIA/B (PRIMETEST)

Die Standardbehandlung von Patienten mit Seminomen im klinischen Stadium IIA (isolierte retroperitoneale Lymphknoten bis 2 cm) ist eine Strahlentherapie (30 Gy) und im klinischen Stadium IIB (isolierte retroperitoneale Lymphknoten 2-5 cm) ist eine Strahlentherapie (36 Gy, erweitertes Iliakalfeld). Alternativ sind 3 Kurse von BEP gleich (1,2,3,4). Gemäß den EAU-Richtlinien können 3 Zyklen BEP 4 x PE bei Patienten mit Kontraindikationen für Bleomycin ersetzen. Sowohl die Strahlentherapie als auch die Chemotherapie haben mehrere Nebenwirkungen: Mehrere Studien zeigen eine signifikante Langzeittoxizität nach Cisplatin-Chemotherapie wie Kardiotoxizität oder Nephrotoxizität (5,6,7,8,9). Patienten nach Strahlentherapie zeigen im Langzeitverlauf eine signifikant erhöhte Rate an Sekundärmalignomen (relatives Risiko zwischen 1,3 und 1,4) (13, 14).

Belastbare Daten zu Rezidiven von Patienten mit Seminom bei CS II, die nur operiert wurden, liegen nicht vor. Nach der Veröffentlichung von Warszawski et al. im Jahr 1997 wurde eine primäre RPLND bei Seminomen nicht routinemäßig durchgeführt (10). Die Metastasierung von Seminomen folgt jedoch denselben anatomischen Prinzipien wie Nicht-Seminomen und ist hauptsächlich lymphatisch. Bei Hochrisiko-Seminompatienten im klinischen Stadium I beträgt die Gesamtrezidivrate ohne adjuvante Therapie ~ 30 %, bei CS IIB-Patienten nach Strahlentherapie jeweils etwa 18 % (11,12). Wenn Seminom-Stadium-II-Patienten eine Rezidivrate von weniger als 10 % nach der Operation erreichen könnten, wäre die Überwachung sowie eine adjuvante Chemotherapie in einem Kurs erneut gerechtfertigt. Die Gesamtbelastung durch eine Standardbehandlung mit 3 oder 4 Zyklen Chemotherapie könnte dadurch erheblich reduziert werden. Bei einer Rezidivrate von > 30 % (Überschreitung der oberen Grenze des Konfidenzintervalls) würde jeder dritte Patient eine Operation und Chemotherapie benötigen, und die Gesamtbehandlungslast würde dieses Vorgehen nicht rechtfertigen.

Daher ist die Hypothese dieser Studie derzeit eine Überbehandlung von Patienten mit geringvolumigen Metastasen, entweder anfänglich diagnostiziert oder als Rezidiv mit einer 3-Gänge-BEP-Chemotherapie als empfohlene Standardbehandlung bei den meisten dieser Patienten. Darüber hinaus haben sich die Operationstechniken weiterentwickelt, und die laparoskopische robotergestützte RPLND scheint bei einseitiger Erkrankung im niedrigen Stadium möglich zu sein.

Um die Rolle der primären RPLND in dieser Patientenkohorte zu klären, muss das progressionsfreie Überleben in einer einarmigen, nicht randomisierten Studie untersucht werden. Nur wenn die Rezidivrate die veröffentlichten Zahlen nicht übersteigt, ist eine weitere adjuvante Behandlung gerechtfertigt. In einer anschließenden Studie können dann Patienten basierend auf prognostischen Parametern ausgewählt werden, um nur nach primärer RPLND überwacht zu werden oder bei höheren Schubzahlen mit 1 BEP-Zyklus behandelt zu werden. Daher kann diese Studie als erster Schritt zur Verbesserung der Gesamtbehandlungslast bei Patienten im klinischen Stadium II dienen.