Proef ter evaluatie van progressievrije overleving met primaire retroperitoneale lymfeklierdissectie (pRPLND) alleen bij patiënten met seminomateuze testiculaire kiemceltumoren met klinisch stadium IIA/B (PRIMETEST)

De standaardbehandeling van patiënten met klinisch stadium IIA seminoma (geïsoleerde retroperitoneale lymfeklieren tot 2 cm) is radiotherapie (30Gy) en voor klinisch stadium IIB (geïsoleerde retroperitoneale lymfeklieren 2-5 cm) is radiotherapie (36Gy, uitgebreid iliacaal veld). Als alternatief zijn 3 kuren BEP gelijk (1,2,3,4). Volgens de EAU-richtlijnen kunnen 3 cycli BEP worden vervangen door 4 x PE bij patiënten met contra-indicaties voor bleomycine. Zowel radiotherapie als chemotherapie hebben verschillende bijwerkingen: meerdere studies tonen significante toxiciteit op lange termijn aan na chemotherapie met cisplatine, zoals cardiotoxiciteit of nefrotoxiciteit (5,6,7,8, 9). Patiënten na radiotherapie vertonen een significant verhoogd aantal secundaire maligniteiten tijdens langdurige follow-up (relatief risico tussen 1,3 en 1,4) (13, 14).

Er zijn geen betrouwbare gegevens over recidieven van patiënten met seminoma in CS II die alleen een operatie hebben ondergaan. Na de publicatie van Warszawski et al in 1997 wordt primaire RPLND bij seminoom niet meer routinematig uitgevoerd (10). Seminoma-metastase volgt echter dezelfde anatomische principes als non-seminoma en is voornamelijk lymfatisch. Bij patiënten met klinisch stadium I hoog-risico seminoom is het totale recidiefpercentage zonder adjuvante therapie ~ 30%, bij CS IIB-patiënten na radiotherapie respectievelijk ongeveer 18% (11,12). Als seminoma stadium II-patiënten na de operatie een recidiefpercentage van minder dan 10% zouden kunnen bereiken, zou zowel surveillance als adjuvante chemotherapie in één kuur opnieuw gerechtvaardigd zijn. De totale belasting van een standaardbehandeling met 3 of 4 kuren chemotherapie zou daardoor aanzienlijk kunnen worden verminderd. Met een recidiefpercentage van > 30% (overschrijding van de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval) zou elke derde patiënt een operatie en chemotherapie nodig hebben en zou de totale behandelingslast deze aanpak niet rechtvaardigen.

De hypothese van deze studie is momenteel dus een overbehandeling van patiënten met laagvolumemetastasen, hetzij aanvankelijk gediagnosticeerd, hetzij als recidief, met 3 kuren BEP-chemotherapie als aanbevolen standaardbehandeling bij de meeste van deze patiënten. Bovendien zijn chirurgische technieken geëvolueerd en lijkt laparoscopische robotondersteunde RPLND mogelijk bij eenzijdige ziekte in een laag stadium.

Om de rol van primaire RPLND in dit patiëntencohort te verduidelijken, moet de progressievrije overleving worden onderzocht in een eenarmige, niet-gerandomiseerde studie. Alleen als het recidiefpercentage de gepubliceerde cijfers niet overschrijdt, is verdere adjuvante behandeling gerechtvaardigd. In een volgende studie kunnen patiënten dan worden geselecteerd op basis van prognostische parameters om toezicht te houden na alleen primaire RPLND of om te worden behandeld met 1 BEP-kuur in geval van hogere terugvalcijfers. Daarom kan dit onderzoek dienen als eerste stap om de algehele behandelingslast bij patiënten met klinische stadium II-ziekte te verbeteren.