Bevacizumab versus Mitomycin C als Trabekulektomie-Adjuvans bei unkontrolliertem Glaukom (AvastinvsMMC)

Dies ist eine prospektive, parallele, randomisierte, vergleichende, interventionelle Machbarkeitsstudie. Augen von kaukasischen Patienten mit medizinisch unkontrolliertem Glaukom oder Unverträglichkeit gegenüber Glaukommedikamenten, die vom Glaukomdienst des Athens Vision Eye Institute untersucht werden und für die innerhalb eines Kalenderjahres eine Filtrationsoperation geplant ist, werden aufgenommen. Wenn beide Augen eines Patienten geeignet sind, wird ein Auge zufällig ausgewählt. Zu den Einschlusskriterien gehören erwachsene Patienten mit primärem oder sekundärem Offenwinkel- oder Engwinkelglaukom mit präoperativem Augeninnendruck (IOD) > 21 mmHg unter maximal verträglicher medikamentöser Therapie bei mindestens 2 Gelegenheiten vor der Randomisierung mit der Möglichkeit, an regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen teilzunehmen. Zu den Ausschlusskriterien gehören Alter (< 18 Jahre), Schwangerschaft, schwere Erkrankung der Augenoberfläche, Notwendigkeit einer kombinierten Phakotrabekulektomie, uveitisches oder neovaskuläres Glaukom, jede vorherige intraokulare Operation mit Ausnahme einer unkomplizierten Phakoemulsifikation und eine Vorgeschichte eines systemischen thromboembolischen Ereignisses innerhalb von 6 Monaten vor der Operation. Die Forschung hält sich an die Grundsätze der Deklaration von Helsinki und ist vom Human Research Ethics Committee des Athens Vision Eye Institute genehmigt. Von allen Patienten wird präoperativ eine Einverständniserklärung erteilt, in der Indikationen und Risiken des Verfahrens erläutert werden.

Alle Patienten werden vom leitenden Prüfarzt und Chirurgen (GK) rekrutiert. Die Studie ist sowohl für Patienten als auch für Prüfärzte nicht verblindet. Die Augen werden von einem Online-Zufallszahlengenerator (www.random.org) nach dem Zufallsprinzip 2 Behandlungsarmen zugeordnet: der „Mitomycin-C-Gruppe“, die sich einer standardmäßigen bewachten Trabekulektomie, ergänzt mit Mitomycin C, unterzieht (Kyowa, Galabank Business Park, UK); die „Bevacizumab-Gruppe“, die sich einer geschützten Trabekulektomie mit einer einzigen intrakameralen Injektion von 1,25 mg Bevacizumab unterzieht (Roche, Welwyn Garden City, UK). Der Zugriff auf den Online-Zufallszahlengenerator erfolgt patientenindividuell durch das Pflegepersonal (Circular Nurse), das Studiendesign und Patientencharakteristika nicht kennt, unmittelbar vor dem chirurgischen Eingriff. Die Analyse der Stichprobengröße (www.powerandsamplesize.com) zeigt, dass für eine Power von 80 % unter Annahme eines Fehlers vom Typ I von 5 %, einem durchschnittlichen postoperativen Augeninnendruck von 12 mmHg und einem ähnlichen Stichprobenverhältnis 13 Augen in jeder Gruppe zur Erkennung erforderlich sind eine Differenz von 3 mmHg im IOD nach zwölf Monaten (Überlegenheits- oder Nicht-Unterlegenheits-Design). Unter der Annahme einer Dropout-Rate von 30 % nach 5 Jahren streben die Forscher 20 Augen in jeder Studiengruppe an. Darüber hinaus zeigt die Power-Analyse, dass für eine Power von 80 % unter Annahme eines Typ-I-Fehlers von 5 %, eine chirurgische Erfolgsrate von 90 % nach 1 Jahr und ein ähnliches Stichprobenverhältnis 20 Augen in jeder Gruppe erforderlich sind, um einen Unterschied von 24 % zu erkennen Rate des chirurgischen Erfolgs nach zwölf Monaten (Überlegenheits- oder Nicht-Unterlegenheits-Design).

Vor der Operation werden alle Patienten einer umfassenden Augenuntersuchung unterzogen, einschließlich Spaltlampen-Biomikroskopie, Bestimmung der besten korrigierten Sehschärfe (BCVA), Messung des Augeninnendrucks mit Goldmann-Applanationstonometrie (GAT) bei mindestens 2 verschiedenen Gelegenheiten, die im Abstand von einer Woche durchgeführt werden, Gonioskopie und Untersuchung des erweiterten Fundus . Bei allen Patienten sollte mindestens ein Gesichtsfeldtest vorliegen, der nicht länger als 6 Monate vor der Randomisierung durchgeführt wurde. Der Humphrey Visual Field Analyzer (HFA II-i, Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, CA, USA) wird verwendet und das 24/2 SITA-Standardprotokoll wird in allen Fällen verwendet. Zu den präoperativen Daten aus der Krankenakte einzelner Patienten gehören Alter, Rasse, Geschlecht, Diagnose, Studienauge, BCVA, Anzahl und Art der Glaukommedikation, Augeninnendruck, globale Gesichtsfeldindizes, zentrale Hornhautdicke (CCT), Cup-to-Disc-Ratio , Anzahl und Art früherer intraokularer Operationen und früherer Glaukom-Laserverfahren. Alle pseudophaken Augen sollten ein primäres Offenwinkel- oder Exfoliationsglaukom in der Vorgeschichte haben und sich einer komplikationslosen Kataraktextraktion mit Implantation einer Intraokularlinse in der Hinterkammer unterzogen haben.

Die Patienten werden am ersten postoperativen Tag, am dritten Tag, in der ersten Woche und danach jede Woche im ersten Monat und anschließend in den postoperativen Monaten 1, 3, 6, 9 und 12 untersucht. Für die postoperativen Besuche im 1. und 3. Monat ist ein Zeitfenster von + 1 Woche und für die postoperativen Besuche im 6., 9. und 12. Monat ein Zeitfenster von + 2 Wochen zulässig. Bei jedem Besuch wird eine umfassende augenärztliche Untersuchung durchgeführt. Dies umfasst die Messung des Augeninnendrucks, die Aktualisierung des Glaukom-Medikamentenbedarfs, die BCVA, die Überprüfung früher und später Komplikationen im Zusammenhang mit Operationen (z. B. Blebitis, Blasenleck) und zusätzliche chirurgische Eingriffe. Diese Daten werden in der Krankenakte des Patienten aufgezeichnet und in Excel 2013-Tabellen (Microsoft, Redmond, WA) von einer Person extrahiert und tabelliert, die nicht an den Managemententscheidungen des Patienten beteiligt ist und in Bezug auf die Behandlungszuweisung verblindet ist. Anschließend werden die Daten von einer separaten Person analysiert, die die Studiengruppenzuordnung aufdeckt und Mittelwerte, chirurgische Erfolgsraten und Komplikationsraten berechnet. Alle Patientendaten werden vertraulich behandelt. Statistische Vergleiche werden gemäß der anfänglichen Behandlungsgruppenzuordnung durchgeführt (Intention-to-treat-Analyse).

Zusätzliche postoperative Kontrollen und/oder Eingriffe an der Spaltlampe wie 5-Fluorouracil (5-FU)-Injektionen, Bläschennadelungen und Lasernahtlyse liegen im Ermessen des behandelnden Augenarztes und gelten nicht als Misserfolg. BCVA wird von zertifizierten Optometristen unter Verwendung von digitalen Bildschirmen mit klaren Diagrammen (Reichert, Depew, NY, USA) in 4 m Entfernung aufgezeichnet. Alle Patienten werden in der postoperativen Phase jährlich einer 24/2 Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) Standard Automated Perimetry (SAP) unterzogen. SAP wird bei Unzuverlässigkeit in der Regel innerhalb eines Monats wiederholt.