Bevacizumab versus mitomicina C como adyuvante de trabeculectomía en glaucoma no controlado (AvastinvsMMC)

Se trata de un estudio de viabilidad prospectivo, paralelo, aleatorizado, comparativo e intervencionista. Se inscriben los ojos de pacientes caucásicos con glaucoma médicamente no controlado o intolerancia a los medicamentos para el glaucoma, que son evaluados en el servicio de glaucoma del Athens Vision Eye Institute y están programados para cirugía de filtración dentro de un año calendario. Si ambos ojos de un paciente son elegibles, se selecciona un ojo al azar. Los criterios de inclusión incluyen pacientes adultos con glaucoma primario o secundario de ángulo abierto o de ángulo cerrado con presión intraocular (PIO) preoperatoria > 21 mmHg en terapia médica máxima tolerada al menos en 2 ocasiones antes de la aleatorización con la capacidad de asistir a un seguimiento regular. Los criterios de exclusión incluyen edad (< 18 años), embarazo, enfermedad grave de la superficie ocular, necesidad de facotrabeculectomía combinada, glaucoma uveítico o neovascular, cualquier cirugía intraocular previa excepto facoemulsificación sin complicaciones y antecedentes de un evento tromboembólico sistémico dentro de los 6 meses anteriores a la cirugía. La investigación se adhiere a los principios de la Declaración de Helsinki y está aprobada por el Comité de Ética de Investigación Humana del Athens Vision Eye Institute. Se otorgará el consentimiento informado de todos los pacientes antes de la operación explicando las indicaciones y riesgos del procedimiento.

Todos los pacientes son reclutados por el investigador principal y el cirujano (GK). El estudio no está cegado ni a los pacientes ni a los investigadores. Los ojos se asignan aleatoriamente a 2 brazos de tratamiento mediante un generador de números aleatorios en línea (www.random.org): el "grupo de mitomicina C" que se somete a una trabeculectomía protegida estándar complementada con mitomicina C (Kyowa, Galabank Business Park, Reino Unido); el "grupo bevacizumab" que se somete a trabeculectomía protegida con una sola inyección intracameral de 1,25 mg de bevacizumab (Roche, Welwyn Garden City, Reino Unido). El personal de enfermería (enfermera circulante), que desconoce el diseño del estudio y las características del paciente, accede al generador de números aleatorios en línea para cada paciente, inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico. El análisis del tamaño de la muestra (www.powerandsamplesize.com) revela que para una potencia del 80% suponiendo un error de tipo I del 5%, una presión intraocular postoperatoria promedio de 12 mmHg y una proporción de muestreo similar, se necesitan 13 ojos en cada grupo para detectar una diferencia de 3 mmHg en la PIO a los doce meses (diseño de superioridad o no inferioridad). Suponiendo una tasa de abandono del 30 % a los 5 años, los investigadores apuntan a 20 ojos en cada grupo de estudio. Además, el análisis de potencia revela que para una potencia del 80 % suponiendo un error tipo I del 5 %, una tasa de éxito quirúrgico del 90 % a 1 año y una proporción de muestreo similar, se necesitan 20 ojos en cada grupo para detectar una diferencia del 24 % en tasa de éxito quirúrgico a los doce meses (diseño de superioridad o no inferioridad).

Antes de la cirugía, todos los pacientes se someten a un examen ocular completo que incluye biomicroscopia con lámpara de hendidura, determinación de la mejor agudeza visual corregida (MAVC), medición de la presión intraocular mediante tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) al menos en 2 ocasiones separadas realizadas con una semana de diferencia, gonioscopia y examen de fondo de ojo dilatado . Todos los pacientes deben tener al menos una prueba de campo visual en el archivo, realizada no más de 6 meses antes de la aleatorización. Se utilizará el analizador de campo visual Humphrey (HFA II-i, Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, CA, EE. UU.) y se utilizará el protocolo estándar SITA 24/2 en todos los casos. Los datos preoperatorios recopilados de la historia clínica de pacientes individuales incluyen edad, raza, sexo, diagnóstico, ojo de estudio, BCVA, número y tipo de medicamentos para el glaucoma, presión intraocular, índices de campo visual global, grosor corneal central (CCT), relación copa a disco , número y tipo de cirugías intraoculares previas y procedimientos láser de glaucoma previos. Todos los ojos pseudofáquicos deben tener antecedentes de glaucoma primario de ángulo abierto o exfoliación, y deben haberse sometido a una extracción de cataratas sin incidentes con un implante de lente intraocular en la cámara posterior.

Los pacientes son examinados el día uno, el día tres, la semana uno del postoperatorio y cada semana a partir de entonces durante el primer mes y, posteriormente, en los meses postoperatorios 1, 3, 6, 9 y 12. Se permite una ventana de + 1 semana para las visitas postoperatorias del primer y tercer mes, y una ventana de + 2 semanas para las visitas postoperatorias del mes 6, 9 y 12. En cada visita se realiza un examen oftalmológico completo. Esto incluye la medición de la presión intraocular, la actualización de los requisitos de medicación para el glaucoma, la BCVA, la revisión de las complicaciones tempranas y tardías relacionadas con la cirugía (es decir, blebitis, fuga de ampolla) e intervenciones quirúrgicas adicionales. Estos datos se registran en la historia clínica de los pacientes y se extraen y tabulan en hojas de cálculo de Excel 2013 (Microsoft, Redmond, WA) por una persona que no participa en las decisiones de gestión del paciente y está cegada con respecto a la asignación del tratamiento. Posteriormente, los datos son analizados por un individuo separado que revela la asignación del grupo de estudio y calcula las medias, las tasas de éxito quirúrgico y las tasas de complicaciones. Todos los datos de los pacientes son tratados con confidencialidad. Las comparaciones estadísticas se realizan de acuerdo con la asignación del grupo de tratamiento inicial (análisis por intención de tratar).

Las visitas posoperatorias adicionales y/o las intervenciones en la lámpara de hendidura, como las inyecciones de 5-fluorouracilo (5-FU), la punción de ampollas y la lisis de sutura con láser quedan a criterio del oftalmólogo tratante y no califican como fallas. La BCVA es registrada por optometristas certificados que utilizan pantallas digitales de gráficos claros (Reichert, Depew, NY, EE. UU.) colocadas a 4 m. Todos los pacientes se someterán a Perimetría Automatizada Estándar (SAP) 24/2 Algoritmo de Umbral Interactivo Sueco (SITA) anualmente en el período postoperatorio. SAP se repetirá típicamente dentro de un mes si no es confiable.