Bevacizumab contro mitomicina C come adiuvante della trabeculectomia nel glaucoma non controllato (AvastinvsMMC)

Questo è uno studio di fattibilità interventistico prospettico, parallelo, randomizzato, comparativo. Vengono arruolati gli occhi di pazienti caucasici con glaucoma non controllato dal punto di vista medico o intolleranza ai farmaci per il glaucoma, che vengono valutati presso il servizio di glaucoma dell'Athens Vision Eye Institute e sono programmati per un intervento di filtrazione entro un anno solare. Se entrambi gli occhi di un paziente sono idonei, un occhio viene selezionato a caso. I criteri di inclusione includono pazienti adulti con glaucoma primario o secondario ad angolo aperto o ad angolo chiuso con pressione intraoculare preoperatoria (IOP) > 21 mmHg in terapia medica massimamente tollerata almeno in 2 occasioni prima della randomizzazione con la possibilità di partecipare a regolari follow-up. I criteri di esclusione includono età (< 18 anni), gravidanza, grave malattia della superficie oculare, necessità di facotrabeculectomia combinata, glaucoma uveitico o neovascolare, qualsiasi precedente intervento chirurgico intraoculare ad eccezione della facoemulsificazione non complicata e una storia di un evento tromboembolico sistemico entro 6 mesi prima dell'intervento. La ricerca aderisce ai principi della Dichiarazione di Helsinki ed è approvata dal Comitato etico per la ricerca umana dell'Athens Vision Eye Institute. Il consenso informato sarà concesso da tutti i pazienti prima dell'intervento spiegando indicazioni e rischi della procedura.

Tutti i pazienti sono reclutati dal ricercatore principale e dal chirurgo (GK). Lo studio è aperto sia ai pazienti che ai ricercatori. Gli occhi vengono assegnati in modo casuale a 2 bracci di trattamento da un generatore di numeri casuali online (www.random.org): il "gruppo mitomicina C" sottoposto a trabeculectomia protetta standard integrata con mitomicina C (Kyowa, Galabank Business Park, Regno Unito); il "gruppo bevacizumab" sottoposto a trabeculectomia protetta con una singola iniezione intracamerale di 1,25 mg di bevacizumab (Roche, Welwyn Garden City, Regno Unito). Il generatore di numeri casuali online è accessibile per ogni singolo paziente dal personale infermieristico (infermiere circolante), che non è a conoscenza del disegno dello studio e delle caratteristiche del paziente, immediatamente prima della procedura chirurgica. L'analisi della dimensione del campione (www.powerandsamplesize.com) rivela che per una potenza dell'80% assumendo un errore di tipo I del 5%, una pressione intraoculare media post-operatoria di 12 mmHg e un rapporto di campionamento simile, sono necessari 13 occhi in ciascun gruppo per rilevare una differenza di 3 mmHg nella PIO a dodici mesi (disegno di superiorità o non inferiorità). Supponendo un tasso di abbandono del 30% a 5 anni, i ricercatori mirano a 20 occhi in ciascun gruppo di studio. Inoltre, l'analisi della potenza rivela che per una potenza dell'80% assumendo un errore di tipo I del 5%, un tasso di successo chirurgico del 90% a 1 anno e un rapporto di campionamento simile, sono necessari 20 occhi in ciascun gruppo per rilevare una differenza del 24% in tasso di successo chirurgico a dodici mesi (disegno di superiorità o non inferiorità).

Prima dell'intervento chirurgico, tutti i pazienti vengono sottoposti a un esame oculistico completo che comprende biomicroscopia con lampada a fessura, determinazione della migliore acuità visiva corretta (BCVA), misurazione della pressione intraoculare mediante tonometria ad applanazione di Goldmann (GAT) almeno in 2 occasioni separate eseguite a distanza di una settimana, gonioscopia ed esame del fondo dilatato . Tutti i pazienti devono avere almeno un test del campo visivo in archivio, eseguito non più di 6 mesi prima della randomizzazione. Verrà utilizzato l'Humphrey Visual Field Analyzer (HFA II-i, Carl Zeiss Meditec Inc, Dublino, CA, USA) e in tutti i casi verrà utilizzato il protocollo SITA-Standard 24/2. I dati preoperatori raccolti dalla cartella clinica dei singoli pazienti includono età, razza, sesso, diagnosi, studio dell'occhio, BCVA, numero e tipo di farmaci per il glaucoma, pressione intraoculare, indici del campo visivo globale, spessore corneale centrale (CCT), rapporto coppa/disco , numero e tipo di precedenti interventi chirurgici intraoculari e precedenti procedure laser per il glaucoma. Tutti gli occhi pseudofachici devono avere una storia di glaucoma primario ad angolo aperto o da esfoliazione e devono essere stati sottoposti a estrazione della cataratta senza problemi con l'impianto di una lente intraoculare della camera posteriore.

I pazienti vengono esaminati il ​​primo giorno postoperatorio, il terzo giorno, la prima settimana e successivamente ogni settimana per il primo mese e successivamente nei mesi postoperatori 1, 3, 6, 9 e 12. È consentita una finestra di + 1 settimana per le visite post-operatorie del 1° e 3° mese e una finestra di + 2 settimane per le visite post-operatorie del 6°, 9° e 12° mese. Durante ogni visita viene effettuato un esame oftalmico completo. Ciò include la misurazione della pressione intraoculare, l'aggiornamento del fabbisogno di farmaci per il glaucoma, BCVA, revisione delle complicanze precoci e tardive correlate alla chirurgia (ad es. blebite, perdita di sangue) e ulteriori interventi chirurgici. Questi dati vengono registrati nella cartella clinica dei pazienti e vengono estratti e tabulati in fogli di calcolo Excel 2013 (Microsoft, Redmond, WA) da un individuo che non partecipa alle decisioni di gestione del paziente ed è in cieco rispetto all'assegnazione del trattamento. Successivamente, i dati vengono analizzati da un individuo separato che rivela l'assegnazione del gruppo di studio e calcola i mezzi, le percentuali di successo chirurgico e le percentuali di complicanze. Tutti i dati dei pazienti sono trattati con riservatezza. I confronti statistici vengono eseguiti in base all'assegnazione iniziale del gruppo di trattamento (analisi dell'intenzione di trattare).

Ulteriori visite post-operatorie e/o interventi alla lampada a fessura come iniezioni di 5-fluorouracile (5-FU), punture di bleb e lisi laser della sutura sono a discrezione dell'oftalmologo curante e non si qualificano come fallimenti. BCVA è registrato da optometristi certificati che utilizzano schermi digitali a carta chiara (Reichert, Depew, NY, USA) posizionati a 4 m. Tutti i pazienti saranno sottoposti a perimetria automatizzata standard (SAP) 24/2 Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) su base annuale nel periodo post-operatorio. SAP verrà ripetuto in genere entro un mese se inaffidabile.