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Einfaches Intensivstudium I (SICS-I) (SICS-I)

17. April 2018 aktualisiert von: I.C.C. van der Horst, University Medical Center Groningen

Kombination konventioneller mit erweiterten hämodynamischen Parametern zur Vorhersage des Outcomes schwerkranker Patienten: ein Pilotprojekt für ein Register

Ein Kreislaufschock ist ein Zustand eines allgemein unzureichenden Blutflusses durch den Körper, der zu einer unzureichenden Gewebedurchblutung und einer unzureichenden Zufuhr von Sauerstoff und anderen Nährstoffen bis zu einem Ausmaß führt, dass Gewebe geschädigt werden. Es werden vier grundlegende Mechanismen des Kreislaufversagens unterschieden, die durch eine Reihe von Grunderkrankungen verursacht werden: distributiver, hypovolämischer, obstruktiver und kardiogener Schock. Die letzten drei Typen sind durch ein niedriges Herzzeitvolumen und Hypovolämie gekennzeichnet. Der distributive Schock ist gekennzeichnet durch ein peripheres Kreislaufversagen mit einem niedrigen systemischen Gefäßwiderstand, einer gestörten Mikrozirkulation und einem hohen Herzzeitvolumen. Häufig überschneiden sich diese Formen.

Schock ist ein häufiges Problem auf der Intensivstation (ICU), da er etwa ein Drittel der Patienten betrifft. Septischer Schock scheint die häufigste Form zu sein, gefolgt von kardiogenem und hypovolämischem Schock. Die Diagnose eines Schocks basiert auf einer klinischen Untersuchung unter Verwendung bekannter Kreislaufparameter wie Blutdruck und Herzfrequenz; biochemische Parameter wie Laktat und direkte (semi-)invasive Messung des Herzzeitvolumens und anderer Variablen.

Da das Herzzeitvolumen eine wichtige Determinante der Sauerstoffzufuhr ist, wurden viele verschiedene Verfahren zum Messen des Herzzeitvolumens vorgeschlagen. Diese Methoden reichen von nicht-invasiven bis hin zu invasiven Messungen mit zentraler Auskleidung. Die invasivste Methode, der Pulmonalarterienkatheter (PAC), gilt seit langem als optimale Form der Überwachung des Herzzeitvolumens mittels Thermodilution. Diese Technik ist jedoch mit unerwünschten Ereignissen wie Blutungen verbunden, und es gibt keine eindeutigen Hinweise auf ein verbessertes Ergebnis. Daher wurden zahlreiche andere Techniken vorgeschlagen, die von Systemen reichen, die die Verdünnungstechnik verwenden, aber nur zentralvenöse und periphere Arterienleitungen erfordern; zu weniger invasiven Werkzeugen, die das Herzzeitvolumen basierend auf der Wellenform des arteriellen Drucks schätzen; und zur nicht-invasiven Echokardiographie.

Trotz technischer Fortschritte bleibt viel über den Wert herkömmlich verwendeter hämodynamischer Parameter zur Schätzung des Herzzeitvolumens unbekannt. Es kann zwischen Makro- und Mikrozirkulationsparametern unterschieden werden. Häufig verwendete makrozirkulatorische Parameter sind Herzfrequenz, systolischer und diastolischer Blutdruck, mittlerer arterieller Druck und zentralvenöser Druck. Laktat wird als Proxy für den Mikrozirkulationsstatus verwendet. Im Laufe der Jahre wurden mehrere andere Messungen vorgeschlagen, um die Einsicht in die Hämodynamik eines bestimmten Patienten oder einer Gruppe von Patienten zu verbessern. Zur hämodynamischen Beurteilung der peripheren Durchblutung und Gewebedurchblutung werden Hauttemperatur, Kapillarfüllung, Melierungsscore und Urinausscheidung herangezogen. Die meisten dieser Parameter wurden nicht in einer großen prospektiven Studie evaluiert und insbesondere eine Kombination all dieser Parameter wurde nicht direkt mit dem Herzzeitvolumen korreliert.

Mehr Wissen über den Vorhersagewert aller hämodynamischen Parameter bei der Schätzung des Herzzeitvolumens könnte Ärzten helfen, eine beeinträchtigte Hämodynamik früher zu erkennen, ohne dass invasive oder fortschrittliche Methoden erforderlich sind. In dieser Studie zielen die Forscher darauf ab, alle hämodynamischen Parameter in einer großen unselektierten Population von kritisch kranken Patienten zu evaluieren und sie mit dem Herzzeitvolumen zu korrelieren.

Zweck:

Ziel dieser Studie ist es, eine Infrastruktur für ein Register zu schaffen, das flexibel temporär hinzugefügte spezifische Forschungsfragen zum Outcome kritisch kranker Patienten aufnehmen kann.

Studienübersicht

Status

Abgeschlossen

Bedingungen

Detaillierte Beschreibung

Registrierungsverfahren:

Geeignete Patienten werden innerhalb von 24 Stunden nach ihrer Ankunft auf der Intensivstation aufgenommen. Nach Einschluss werden alle Studienparameter einmalig durch körperliche Untersuchung kombiniert mit transthorakaler Echokardiographie erhoben. Die Sterblichkeit wird 90 Tage nach der Aufnahme beurteilt. Darüber hinaus wird die Mortalitätsnachsorge 7 und 30 Tage nach der Aufnahme abgebrochen.

Überwachung:

Die Überwachung wird von unabhängigen Forschern der Abteilung für Anästhesiologie der UMCG durchgeführt. Audits sind einmal jährlich geplant.

Qualitätssicherungsplan:

Rekrutierung:

Der Einschluss von Patienten und Messungen von Variablen (sowohl konventionelle hämodynamische Variablen als auch Herzzeitvolumen) werden vom Studienkoordinator oder einem Mitforscher unter Aufsicht und Verantwortung des Hauptprüfarztes durchgeführt. Eine informierte Zustimmung wird eingeholt.

Überprüfung der Quelldaten:

Bei der Aufnahme werden alle konventionellen hämodynamischen Variablen durch körperliche Untersuchung und Aufzeichnung von Daten aus der grundlegenden hämodynamischen Überwachung (Philips ImageVue-Monitor mit Aufzeichnung von Herzfrequenz, Elektrokardiogramm (EKG), SpO2, arterieller Druck aus arterieller Leitungsdruckmessung und/oder aus nicht-invasiver Methode abgeleitet Blutdrucküberwachung). Zusätzlich wird eine transthorakale Echokardiographie (TTE) durchgeführt, um das Herzzeitvolumen nicht-invasiv anhand des Durchmessers des Aortenrings, des Geschwindigkeits-Zeit-Integrals (VTI) des Dopplerflusses und der Herzfrequenz zu bestimmen. Alle Variablen sind vordefiniert (siehe Data Dictionary), um alle Messungen durch studentische Forscher zu standardisieren.

Für die Durchführung der TTE werden die studentischen Forscher darin geschult, den parasternalen 2-Kammer-Blick, apikalen 4- und 5-Kammer-Blick nach internationalen Standards (ACC/ESC) zu visualisieren und den linksventrikulären Ausflusstrakt VTI und den Durchmesser des VTI zu messen Aortenring. Die Schulung wurde von einem erfahrenen Kardiologen-Intensivmediziner durchgeführt. Alle Messungen wurden von einem Echokardiographietechniker (Kernlabor) validiert, der für alle anderen Messergebnisse verblindet war. Allgemeine Patientenmerkmale und Labormessungen wurden aus elektronischen Patientenakten aufgezeichnet und die APACHE II und IV, Simplified Acute Physiology Score II (SAPS)-Scores werden aus unserer lokalen National Intensive Care Evaluation-Datenbank extrahiert. Die Nachverfolgung der Gesamtsterblichkeit erfolgt über die städtische Personenregisterdatenbank.

Standard-Betriebsverfahren

Datensammlung:

Innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation werden alle hämodynamischen Variablen durch eine einmalige körperliche Untersuchung in Kombination mit einer transthorakalen Echokardiographie erfasst. Andere Variablen (z. Laborwerte) werden zu einem späteren Zeitpunkt aus der elektronischen Patientenakte entnommen. Die Begründung und die spezifischen Einzelheiten der Messung jeder Variablen werden nachstehend ausführlich beschrieben.

Systemische Kreislaufvariablen:

  • Herzzeitvolumen (CO): Es wird durch transthorakale Echokardiographie gemessen, die von verschiedenen ausgebildeten Forschern durchgeführt wird. Sowohl das Herzzeitvolumen als auch der Herzindex (d.h. um die Körperoberfläche korrigiertes Herzzeitvolumen) berechnet.
  • Schlagvolumen (SV): Dieses wird automatisch berechnet, indem das Herzzeitvolumen durch die Herzfrequenz dividiert wird, die beide durch transthorakale Echokardiographie gemessen werden.
  • Herzfrequenz (HF): Sie wird vom bettseitigen Elektrokardiographiemonitor aufgezeichnet. Bei unregelmäßigem Rhythmus (d.h. Vorhofflimmern) verwenden die Prüfärzte die mittlere Herzfrequenz über eine Minute. Neben der Herzfrequenz wird auch das Vorhandensein von Vorhofflimmern aufgezeichnet.
  • Systolischer Blutdruck (SBP), diastolischer Blutdruck (DBP) und mittlerer arterieller Druck (MAP): Diese werden durch intravaskuläre Messung über einen arteriellen Zugang erhalten, was Teil der üblichen Versorgung ist. Um einen Vergleich zu ermöglichen, werden diese Variablen auch mit einem Blutdruckmessgerät gemessen. Im letzteren Fall wird der mittlere arterielle Druck anhand der folgenden Formel berechnet: MAP = (SBP + 2*DBP)/3
  • Zentralvenöser Druck (CVP): Dieser wird aufgezeichnet, falls ein zentralvenöser Zugang in der Vena jugularis interna oder der Vena subclavia vorhanden ist.

Mikro- und periphere Kreislaufvariablen:

  • Kapillare Wiederauffüllzeit (CRT): Diese wird nach 15 Sekunden festem Druck vorzugsweise auf das distale Fingerglied des Zeigefingers und auf den mittleren Teil des Knies gemessen. Die ursprüngliche Obergrenze einer normalen CRT wurde vom Trauma-Score von Champions als 2 Sekunden angesehen. Allerdings untersuchten Schriger und Baraff die CRT bei einer gesunden Population und stellten fest, dass sie alters- und temperaturabhängig ist, mit einer Obergrenze für gesunde ältere Erwachsene von 4,5 Sekunden. In einer kürzlich durchgeführten Studie stellten Ait-Oufella et al. fest, dass eine Index-CRT-Obergrenze von 2,4 Sekunden die 14-Tage-Sterblichkeit bei Patienten mit septischem Schock vorhersagt. Die Ermittler werden daher sowohl einen Cut-Off-Wert von 4,5 Sekunden als auch eine kontinuierliche CRT-Messung verwenden.
  • Hauttemperatur (Tskin): Diese wird subjektiv und objektiv gemessen. Die subjektive Messung erfolgt durch Abtasten der Extremitäten des Patienten. Die Unterscheidung zwischen „warm“ und „kalt“ erfolgt anhand der Handrückenfläche des Untersuchers. Patienten werden als „kalte“ Hautextremitäten angesehen, wenn alle untersuchten Extremitäten als kühl gelten oder wenn trotz warmer oberer Extremitäten nur die unteren Extremitäten kühl sind.

Um die Hauttemperatur zu objektivieren, kann die Verwendung einer Temperaturdifferenz von zentral zu peripher und von peripher zu Umgebung (dTc-p bzw. dTp-a) oder des Unterarm-zu-Finger-Hauttemperaturgradienten (Tskin-diff) verwendet werden in der Literatur vorgeschlagen worden. Die Ermittler werden die Zentral-zu-Peripherie-Messungen nutzen:

  • Zentral-zu-Peripherie-Temperaturdifferenz (dTc-p): Um diese Differenz zu messen, vergleichen die Forscher die Blasentemperatur, gemessen mit einem Blasen-Thermistorkatheter, mit der Fußtemperatur, gemessen mit einer Hautsonde (DeRoyal Skin Temperature Sensor Produkt Nr. 81- 010400EU) entweder am linken oder rechten großen Zeh. Die Ermittler verwenden die Blasentemperatur als Ersatz für die zentrale Temperatur und die Zehentemperatur als peripheres Maß. In der Literatur wird im Allgemeinen eine Temperaturdifferenz von entweder 5 °C oder 7 °C als Obergrenze verwendet. Die Ermittler werden daher Werte über 7°C als anormal ansehen.
  • Der Mottling-Score: Dieser Score wurde 2011 von Ait-Oufella et al. beschrieben. Mottling ist die fleckige Verfärbung der Haut, die durch eine Mikrozirkulationsstörung verursacht wird. Es betrifft normalerweise den Bereich um das Knie. Der Mottling-Score liegt zwischen 0 und 5, je nach Umfang des gesprenkelten Bereichs. Ein Score von 0–1 gilt als leicht, 2–3 als mäßig und 4–5 als schwer.
  • Urinausscheidung (ml/kg/h): Diese wird ebenfalls im Rahmen der regelmäßigen Pflege gemessen. Die Ermittler verwenden sowohl die Urinausscheidung über die Stunde vor der Untersuchung als auch die mittlere Urinausscheidung pro Stunde, berechnet anhand der sechs Stunden vor der körperlichen Untersuchung. Wenn diese Daten nicht verfügbar sind, wird die mittlere Urinausscheidung der vorangegangenen Stunde(n) in Abhängigkeit von den verfügbaren Daten berechnet. Bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz wird die Urinausscheidung nicht verwendet.

Andere Variablen:

  • Atemfrequenz: Diese wird vom bettseitigen elektrokardiographischen Monitor aufgezeichnet. Wenn ein Patient mechanisch beatmet wird, siehe unten.
  • AVPU-Skala: Diese kann verwendet werden, um einen schnellen Eindruck vom Bewusstseinszustand eines Patienten zu erhalten und besteht aus den Optionen: „Alarm“, „auf Stimme reagieren“, „auf Schmerz reagieren“ und „nicht ansprechbar“. Es wird häufig in der Notaufnahme und den allgemeinen Stationen im Rahmen des „MEWS“ (Modified Early Warning Score) eingesetzt. Die Ermittler bewerten die AVPU-Skala als separates Item.
  • Herzgeräusche: Die Ermittler werden das Herz auf das Vorhandensein eines Herzgeräuschs auskultieren. Die mögliche Ursache für ein Herzgeräusch reicht von völlig harmlosen bis hin zu fortgeschrittenen Herzklappenerkrankungen, jede mit ihren eigenen charakteristischen Merkmalen. Zu Studienzwecken bewerten die Ermittler dieses Item wie folgt: vorhanden oder nicht vorhanden.
  • Crepitationen: Die Ermittler werden die Lunge auf Crepitationen oder Knistern auskultieren. Generell wird zwischen ein- oder ausatmenden und feinen oder groben Krepitationen unterschieden. Krepitationen können ein Symptom verschiedener Krankheiten sein, die von Lungenentzündung und Lungenödem bis hin zu interstitieller Lungenfibrose reichen. Zu Studienzwecken unterscheiden die Ermittler nur zwischen: anwesend oder abwesend.
  • Serumlaktat, Kreatinin und Hämoglobin: Diese werden im Rahmen der regelmäßigen Pflege bestimmt. Für Studienzwecke verwenden die Ermittler den Wert, der unserer Untersuchung am nächsten kommt. Andere biochemische Werte werden ebenfalls aufgezeichnet.
  • Mechanische Beatmung: Es werden Daten über das Vorhandensein und die Art der mechanischen Beatmung sowie grundlegende Informationen über Atemwegserkrankungen (z. PEEP und Atemfrequenz). Hinweis: Bei mechanischer Beatmung wird der Wert „Atemfrequenz“ zweimal im CRF eingetragen. Sind beide Werte gleich, wird davon ausgegangen, dass der Patient mit einer maschinell eingestellten Atemfrequenz atmet. Bei Abweichungen wird von Spontanatmung ausgegangen.
  • Verwendung von Inotropika, Vasopressoren und Beruhigungsmitteln: Jeglicher Bedarf an Inotropika oder Vasopressin, Art, Dosis und Geschwindigkeit werden aufgezeichnet.
  • Schätzungen der Pumpfunktion und des peripheren Kreislaufs: Eine Schätzung wird entweder von einem Mitglied des Behandlungsteams oder vom Forscher vorgenommen.

Nach Durchführung der körperlichen Untersuchung werden Informationen zu folgenden allgemeinen Merkmalen aus den Patientenakten extrahiert: Demografische Daten, Diagnosen und Schweregrad der Erkrankung, bewertet anhand der Scores APACHE II und IV, Simplified Acute Physiology Score II (SAPS) und Sequential Bewertung des Organversagens (SOFA). Darüber hinaus erfassen die Untersucher EMV-Scores, Laborwerte (Details sind oben beschrieben), Urinausscheidung (Details sind oben beschrieben), EKGs bei der Routineaufnahme und Thoraxfotos bei der Routineaufnahme. Nach 90 Tagen werden die Prüfärzte die Patientenakten erneut auswerten, um Informationen über den Gesamtaufenthalt auf der Intensivstation in Tagen und die 7-, 28- und 90-Tage-Sterblichkeit zu sammeln.

Datenmanagement:

Die Daten werden mit OpenClinica erfasst und zur Analyse übertragen. Nach der Übertragung von OpenClinica werden alle Daten in einer Datenbank verwaltet, die mit Stata Version 14.1 (StataCorp, College Station, TX) erstellt wurde. Alle Studienteilnehmer erhalten eine Studienteilnehmer-ID, die sich aus dem Studiennamen und ihrer Einschlussnummer zusammensetzt. Diese Studienteilnehmer-ID wird sowohl in OpenClinica als auch in Stata verwendet. Nur ein Forscher mit „Studienleiter“-Kontoeigenschaften in OpenClinica kann die Studienteilnehmer-ID mit der Patientennummer verknüpfen. Die Bilder werden anonym gespeichert und anhand der Studienteilnehmer-ID, der Sitzungsnummer und des Bildinhalts systematisch codiert.

Bewertung der Stichprobengröße:

Es gibt keine früheren Studien mit Daten zur Einbeziehung einer Kombination aller verfügbaren hämodynamischen Variablen in ein Modell zur Schätzung des Herzzeitvolumens und der Mortalität. Dies macht es schwierig, die Stichprobengröße zu berechnen. Die Ermittler werden daher eine Schätzung basierend auf der Anzahl der Einweisungen auf die Intensivstation pro Jahr vornehmen. Jedes Jahr werden 3000 Patienten auf einer der vier Intensivstationen aufgenommen. Etwa 1500 dieser Aufnahmen sind ungeplante Notaufnahmen. Die Ermittler schätzen, dass die Hälfte dieser ungeplanten Aufnahmen die Einschlusskriterien erfüllt. Damit bleiben 750 Patienten für die Aufnahme in Frage. Die Prüfärzte gehen jedoch davon aus, dass sie aus logistischen und praktischen Gründen nicht alle in Frage kommenden Patienten einschließen können. Daher streben die Forscher an, 400 Patienten pro Jahr einzuschließen. Da sich die Sterblichkeit in der Notaufnahme auf der Intensivstation 25 % nähert, ermöglicht uns dies, mindestens zehn Variablen in das endgültige Modell zur Vorhersage der Sterblichkeit einzubeziehen (wobei anerkannt wird, dass mindestens 10 Ereignisse für jede im endgültigen Modell enthaltene Variable erforderlich sind). Wir werden die Leistung und den nachweisbaren Unterschied in einem detaillierten statistischen Analyseplan (SAP) beschreiben.

Planen Sie fehlende Daten ein:

Primäre Analysen werden mit Imputation für fehlende Daten unter Verwendung mehrerer Imputationen durchgeführt. Die Belastbarkeit der Schlussfolgerungen wird nur durch sekundäre Sensitivitätsanalysen unter Einbeziehung verfügbarer Daten überprüft. Wir werden zusätzliche Informationen in einem detaillierten statistischen Analyseplan beschreiben.

Statistischer Analyseplan:

Die Ermittler verwenden die allgemeinen Merkmale, um eine Basistabelle zu erstellen. Statistische Analysen werden mit Stata (StataCorp, College Station, TX) durchgeführt. Die Daten werden bei Normalverteilung als Mittelwerte mit Standardabweichung oder bei verzerrten Daten als Mediane mit Spannweiten dargestellt.

Univariate Analysen werden durchgeführt und alle Variablen mit p < 0,1 werden in die multivariaten Modelle aufgenommen. Multivariate Analysen werden mit einem schrittweisen Modell durchgeführt. Das Herzzeitvolumen wird unter Verwendung einer linearen Regression modelliert und die Sterblichkeit wird unter Verwendung einer logistischen Regression modelliert. Alle Analysen werden alters- und geschlechtsbereinigt; andere allgemeine Eigenschaften werden dem Modell standardmäßig nicht hinzugefügt. Alle Analysen werden zweiseitig getestet und p-Werte von weniger als 0,015 werden als statistisch signifikant betrachtet. Multiplizitätsprobleme werden in unserem ausführlichen SAP beschrieben.

Wenn die Stichprobengröße dies zulässt, führen die Ermittler eine Analyse in verschiedenen Subpopulationen durch. Beispiele für Subpopulationen, die für eine weitere Analyse geeignet sein könnten, sind solche mit unterschiedlichen Arten von Schock (distributiv, obstruktiv, hypovolämisch, kardiogen), CVVH, Herzinsuffizienz jeglicher Ursache, Myokardinfarkt, Vorhofflimmern oder chirurgische versus nicht chirurgische Patientengruppen.

Studientyp

Beobachtungs

Einschreibung (Tatsächlich)

1090

Kontakte und Standorte

Dieser Abschnitt enthält die Kontaktdaten derjenigen, die die Studie durchführen, und Informationen darüber, wo diese Studie durchgeführt wird.

Studienorte

  • Niederlande
      • Groningen, Niederlande, 9700 RB
        • University Medical Center Groningen

Teilnahmekriterien

Forscher suchen nach Personen, die einer bestimmten Beschreibung entsprechen, die als Auswahlkriterien bezeichnet werden. Einige Beispiele für diese Kriterien sind der allgemeine Gesundheitszustand einer Person oder frühere Behandlungen.

Zulassungskriterien

Studienberechtigtes Alter

18 Jahre und älter (Erwachsene, Älterer Erwachsener)

Akzeptiert gesunde Freiwillige

Nein

Studienberechtigte Geschlechter

Alle

Probenahmeverfahren

Wahrscheinlichkeitsstichprobe

Studienpopulation

Die Studie wird in der Intensivstation für Erwachsene der Universität Groningen, University Medical Center Groningen, einem tertiären Lehrkrankenhaus im Norden der Niederlande, durchgeführt.

Beschreibung

Einschlusskriterien:

  • Notaufnahme
  • Voraussichtlicher Aufenthalt > 24 Stunden

Ausschlusskriterien:

  • Alter < 18 Jahre
  • Geplante Aufnahme (entweder nach einer Operation oder aus anderen Gründen)
  • Zurückgezogen oder nicht in der Lage, eine Einverständniserklärung einzuholen
  • Kontinuierliche Reanimationsbemühungen oder mechanische Kreislaufunterstützung

Studienplan

Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zum Studienplan, einschließlich des Studiendesigns und der Messung der Studieninhalte.

Wie ist die Studie aufgebaut?

Designdetails

  • Beobachtungsmodelle: Kohorte
  • Zeitperspektiven: Interessent

Was misst die Studie?

Primäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Die Assoziation eines einzelnen oder einer Kombination klinischer Untersuchungsbefunde mit dem mittels transthorakalem Ultraschall gemessenen Herzindex
Zeitfenster: Sofort

Primäres Ergebnis der Basisstudie zur Beantwortung unserer diagnostischen Forschungsfrage

Wir berechneten den Herzindex, der aus dem Herzzeitvolumen abgeleitet wurde. Das Herzzeitvolumen wurde mit der Herzsonde M3S oder M4S mit der standardmäßigen Herzbildgebungseinstellung des mobilen Ultraschallgeräts Vivid-S6 von General Electric gemessen. Es wurden zwei Ansichten erhalten: die parasternale Längsachse (PLAX) und die apikale Fünfkammeransicht (AP5CH). Das PLAX wurde als primäre Ansicht verwendet, um den Durchmesser des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) zu messen. Die AP5CH-Ansicht wurde verwendet, um das Geschwindigkeits-Zeit-Integral (VTI) unter Verwendung des Pulswellen-Doppler-Signals im LVOT zu messen. Das Herzzeitvolumen wurde am Ultraschallgerät nach folgender Formel berechnet: Herzzeitvolumen (L/min)=Herzfrequenz ∙VTI∙π∙(1/2∙LVOT)^2

Klinische Untersuchungsbefunde wurden während einer einmaligen körperlichen Untersuchung erhoben, die im Abschnitt Studienbeschreibung näher beschrieben wird.
Sofort
Die Zuordnung aller gemessenen klinischen Untersuchungsbefunde, biochemischen Werte und hämodynamischen Variablen gemessen mit transthorakaler Echokardiographie zur 90-Tage-Mortalität
Zeitfenster: 90 Tage

Primäres Ergebnis der Basisstudie zur Beantwortung unserer prognostischen Forschungsfrage.

Klinische Untersuchungsbefunde sind ebenfalls im Abschnitt Studienbeschreibung angegeben.

Biochemische Werte sind Serumlaktat, Kreatinin und Hämoglobin (siehe Studienbeschreibung).

Hämodynamische Variablen werden von fortschrittlichen Patientenüberwachungsgeräten wie invasiven zentralvenösen oder arteriellen Blutdruckmessungen, echokardiographischen Messungen usw. erhalten.

Die Nachverfolgung der Gesamtsterblichkeit erfolgt über die städtische Datenbank für Personenakten. Die Analyse der Sterblichkeit wird anhand von Zeit-bis-Ereignis-Daten durchgeführt (Patienten wurden nach 90 Tagen Nachbeobachtung zensiert).
90 Tage

Sekundäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Die diagnostische Testgenauigkeit eines einzelnen oder einer Kombination klinischer Untersuchungsbefunde zur Diagnose eines niedrigen, normalen und hohen Herzindex, gemessen mit transthorakaler Echokardiographie
Zeitfenster: Sofort

Sekundäres Ergebnis der Basisstudie zur Beantwortung unserer diagnostischen Forschungsfrage.

Für dieses Ergebnis werden wir die Grenzwerte wie folgt bestimmen:

  1. Verwenden Sie einen Herzindex-Grenzwert von 2,2 l/min/m2
  2. Identifizieren Sie die optimalen Grenzwerte für den Herzindex. Wir werden Punktdiagramme verwenden, um die Verteilung des Herzindex zu beurteilen, stratifiziert nach dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von jedem (Kombination von) klinischen Untersuchungsbefunden, die auf eine Hypoperfusion hindeuten. Wir führen eine logistische Regression mit dem dichotomisierten klinischen Untersuchungsbefund als abhängige Variable und dem Herzindex als unabhängige Variable durch, einschließlich der angenommenen Kovariate(n) jedes Befunds, und berechnen Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurven, um den optimalen Cut-off zu identifizieren (s).
Sofort
Die Assoziation und diagnostische Testgenauigkeit eines einzelnen oder einer Kombination von klinischen Untersuchungsbefunden mit dem Herzindex in klinisch unterschiedlichen Patientenuntergruppen
Zeitfenster: Sofort

Sekundäres Ergebnis der Basisstudie zur Beantwortung unserer diagnostischen Forschungsfrage.

Wenn es die Stichprobengröße zulässt, führen wir Subgruppenanalysen in verschiedenen Subpopulationen durch. Wir werden in der Basisstudie folgende Untergruppen bilden und sowohl unsere prognostischen als auch diagnostischen Hypothesen testen auf:

  • Untergruppe 1: Unterteilen Sie die Bevölkerung in drei Gruppen: kein Schock, Schock verbunden mit einem niedrigen Herzzeitvolumen, Schock verbunden mit einem hohen Herzzeitvolumen.
  • Untergruppe 2: Unterteilung der Population nach zugrunde liegenden Pathologien, die die hämodynamischen Messungen bei einem Patienten beeinflussen könnten: Patienten, die aufgrund von Herzstillstand, Myokardinfarkt, nach Lebertransplantation oder Leberversagen und schwerer Sepsis aufgenommen wurden. Eingewiesene oder bekannte Patienten mit Herzinsuffizienz, Pathologien des zentralen Nervensystems und schweren chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Sofort
Der Zusammenhang zwischen klinischer Untersuchung, biochemischen und hämodynamischen Variablen und 7- und 30-Tage-Mortalität
Zeitfenster: 30 Tage

Sekundäres Ergebnis der Basisstudie zur Beantwortung unserer prognostischen Forschungsfrage.

Dabei handelt es sich um Sensitivitätsanalysen zu unterschiedlichen Nachsorgezeitpunkten der Mortalität.
30 Tage
Der Zusammenhang zwischen klinischer Untersuchung, biochemischen und hämodynamischen Variablen, die für Pflegekräfte nicht sichtbar sind, mit 90-Tage-Sterblichkeit
Zeitfenster: 90 Tage

Sekundäres Ergebnis der Basisstudie zur Beantwortung unserer prognostischen Forschungsfrage.

Variablen, die für Pflegekräfte nicht sichtbar sind, sind einige unserer klinischen Untersuchungsergebnisse und Herzindexmessungen. Klinische Untersuchungsergebnisse, die den Pflegekräften nicht mitgeteilt wurden, waren: Kapillarfüllzeiten, Fleckenwerte und periphere Temperaturmessungen.
90 Tage
Der Zusammenhang zwischen klinischer Untersuchung, biochemischen und hämodynamischen Variablen und 90-Tage-Mortalität in klinisch unterschiedlichen Patientenuntergruppen
Zeitfenster: 90 Tage

Sekundäres Ergebnis der Basisstudie zur Beantwortung unserer prognostischen Forschungsfrage.

Wenn es die Stichprobengröße zulässt, führen wir Subgruppenanalysen in verschiedenen Subpopulationen durch. Wir werden in der Basisstudie folgende Untergruppen bilden und sowohl unsere prognostischen als auch diagnostischen Hypothesen testen auf:

  • Untergruppe 1: Unterteilen Sie die Bevölkerung in drei Gruppen: kein Schock, Schock verbunden mit einem niedrigen Herzzeitvolumen, Schock verbunden mit einem hohen Herzzeitvolumen.
  • Untergruppe 2: Unterteilung der Population nach zugrunde liegenden Pathologien, die die hämodynamischen Messungen bei einem Patienten beeinflussen könnten: Patienten, die aufgrund von Herzstillstand, Myokardinfarkt, nach Lebertransplantation oder Leberversagen und schwerer Sepsis aufgenommen wurden. Eingewiesene oder bekannte Patienten mit Herzinsuffizienz, Pathologien des zentralen Nervensystems und schweren chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
90 Tage

Andere Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Der Zusammenhang zwischen klinischen, biochemischen und hämodynamischen Variablen und Gewebe-(Muskel-)StO2 am Knie, gemessen durch Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) mit dem Inspectra StO2-Gewebeoxygenierungsmonitor
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 1 – primäres Ergebnis

StO2 wurde durch NIRS mit dem Gewebeoxygenierungsmonitor Inspectra StO2, Modell 650 (Hutchinson Technology, Inc., Hutchinson, Minnesota, USA) gemessen. Wir verwendeten eine 15-mm-Sonde, um den StO2 in einer Tiefe von 14 mm an zwei Stellen zu messen: am Daumenballen und am distalen Ende des Musculus vastus medialis. Der durchschnittliche StO2-Wert wurde über 30 Sekunden nach einer Minute Signalstabilisierung berechnet.
Sofort
Der Zusammenhang zwischen klinischen, biochemischen und hämodynamischen Variablen und Gewebe-(Muskel-)StO2 am Thenarmuskel, gemessen durch Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) mit dem Inspectra StO2-Gewebeoxygenierungsmonitor
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 1 – sekundäres Ergebnis
Sofort
Der Zusammenhang zwischen Gewebe-(Muskel-)StO2, gemessen durch NIRS, und 90-Tage-Sterblichkeit
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 1 – sekundäres Ergebnis
Sofort
Die diagnostische Testgenauigkeit eines mit Lungensonographie gemessenen B-Profils im Vergleich zu einem durch Röntgenthorax diagnostizierten Lungenödem
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 2 – primäres Ergebnis

Lungenultraschall wurde mit der Herzsonde M3S oder M4S mit standardmäßiger Herzbildgebung und maximaler Frequenzeinstellung (3,6 MHz) des mobilen Ultraschallgeräts Vivid-S6 von General Electric durchgeführt. Wir haben das Vorhandensein oder Fehlen von B-Linien an den sechs im BLUE-Protokoll spezifizierten Stellen gemessen. Das Vorhandensein eines B-Profils wurde durch drei oder mehr B-Linien definiert, die an mindestens drei der sechs BLAUEN Punkte oder an zwei der vier unteren BLAUEN Punkte beobachtet wurden.

Ein Lungenödem wurde vom Radiologen diagnostiziert, der im Rahmen der täglichen Versorgung Röntgenaufnahmen des Brustkorbs überprüfte. Der Radiologe war für die in unserer Studie erhobenen Variablen verblindet.
Sofort
Die diagnostische Testgenauigkeit von Lungenknistern, die mit Auskultation bewertet wurden, im Vergleich zu Lungenödemen, die durch Röntgenaufnahmen des Brustkorbs diagnostiziert wurden
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 2 – primäres Ergebnis
Sofort
Der statistisch und klinisch signifikante Unterschied im CO zwischen Patienten mit und ohne B-Profil, gemessen mit Lungen-Ultraschall
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 2 – sekundäres Ergebnis

Das Vorhandensein eines B-Profils wurde durch drei oder mehr B-Linien definiert, die an mindestens drei der sechs BLAUEN Punkte oder an zwei der vier unteren BLAUEN Punkte beobachtet wurden.
Sofort
Der Zusammenhang zwischen PEEP-Anstieg und Herzzeitvolumen, gemessen mit transthorakaler Echokardiographie
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 3 – primäres Ergebnis

Das Herzzeitvolumen wurde mit demselben Ultraschallgerät, denselben Sonden, Ansichten und Formeln gemessen, wie im primären Ergebnis der Basisstudie beschrieben.

Während der PEEP-Provokation wurden unter Aufsicht des behandelnden Intensivarztes vorübergehend zusätzliche 10 cm H2O PEEP appliziert. Der PEEP wurde für eine maximale Dauer von 5 Minuten erhöht, während der die Änderungen des Herzzeitvolumens, der Herzfrequenz, des Blutdrucks und des zentralvenösen Drucks aufgezeichnet wurden.
Sofort
Der Zusammenhang zwischen der RV-Funktion, gemessen durch TAPSE oder RV s' mit transthorakaler Echokardiographie, und der 90-Tage-Sterblichkeit
Zeitfenster: 90 Tage

Teilstudie 4 – primäres Ergebnis

TAPSE und RV s' wurden mit der Herzsonde M3S oder M4S mit Standardeinstellungen für die Herzbildgebung des mobilen Ultraschallgeräts Vivid-S6 von General Electric gemessen. Beide Messungen wurden in der AP4CH-Ansicht erhalten. TAPSE wurde im M-Modus bewertet, nachdem der Cursor auf die Verbindung der Trikuspidalklappe und der freien Wand des RV gesetzt wurde. RV s' wurde im Gewebegeschwindigkeits-Bildgebungsmodus bewertet, wobei der interessierende Bereich hervorgehoben wurde. Das gepulste Doppler-Probenvolumen wurde auf der Trikuspidalebene des RV frei platziert (d. h. laterale) Wand und die longitudinale Auslenkungsgeschwindigkeit wurde gemessen.
90 Tage
Die Assoziation zwischen der RV-Funktion gemessen durch TAPSE oder RV s' mit transthorakaler Echokardiographie und klinischen Untersuchungsbefunden und dem Herzzeitvolumen gemessen mit transthorakaler Echokardiographie
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 4 – sekundäres Ergebnis
Sofort
Die Assoziation zwischen dem peripheren Blutfluss, gemessen an den Arteria carotis communis, subclavia und femoral communis, und dem Herzzeitvolumen, alles gemessen mit (transthorakaler) Echokardiographie
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 5 – primäres Ergebnis

Die Durchflüsse der Arteria carotis communis, der Arteria subclavia und der Arteria femoralis communis wurden mit der linearen Sonde 8L oder 9L und der standardmäßigen Karotiseinstellung des mobilen Ultraschallgeräts Vivid-S6 von General Electric gemessen.
Sofort
Der Zusammenhang zwischen einem berechneten Proxy für die Durchblutung der Bauchorgane und einer akuten Nierenschädigung (AKI) gemäß den KDIGO-Kriterien oder der 90-Tage-Mortalität
Zeitfenster: 90 Tage

Teilstudie 5 – sekundäres Ergebnis

Ein Proxy für den abdominalen Fluss wurde berechnet, indem der Fluss sowohl über die linke als auch über die rechte Halsschlagader, Schlüsselbein- und Oberschenkelarterie von der Herzleistung abgezogen wurde.

AKI wurde nach den Kriterien Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) festgelegt und klassifiziert. Urinausscheidung und Serum-Kreatinin-Messungen von den ersten 72 Stunden der Aufnahme wurden analysiert, um AKI für jeden Patienten festzustellen und zu klassifizieren.
90 Tage
Der Grad der Übereinstimmung zwischen dem mit FloTrac gemessenen Herzzeitvolumen und dem mit transthorakaler Echokardiographie gemessenen Herzzeitvolumen
Zeitfenster: 24 Stunden

Teilstudie 6 – primäres Ergebnis

Das Herzzeitvolumen wurde mit dem FloTrac (Edwards Lifesciences, Irvine, Kalifornien, USA) und einem Monitor zur Berechnung des Schlagvolumens und des Herzzeitvolumens (Vigileo, Edwards Lifesciences, Irvine, Kalifornien, USA) geschätzt. FloTrac analysiert die Wellenform des arteriellen Drucks, um Schlagvolumen und Herzzeitvolumen zu berechnen. Das geschätzte Herzzeitvolumen wurde mit dem Herzzeitvolumen verglichen, das mit dem mobilen Ultraschallgerät Vivid-S6 von General Electric gemessen wurde.
24 Stunden
Die Änderungen der Übereinstimmungsgrade, wenn Faktoren vorhanden sind, die die FloTrac-Messungen des Herzzeitvolumens beeinflussen könnten
Zeitfenster: 24 Stunden
Teilstudie 6 – sekundäres Ergebnis
24 Stunden
Der Zusammenhang zwischen Veränderungen der klinischen Untersuchungsbefunde über 24 Stunden und Veränderungen des Herzzeitvolumens, gemessen mit transthorakaler Echokardiographie
Zeitfenster: 24 Stunden

Teilstudie 7 – primäres Ergebnis

Wir wiederholten die Messungen der in der Basisstudie, Unterstudie 2 und Unterstudie 4 erhobenen Variablen. Wir führten diese Messungen 24 Stunden (mindestens 22 bis maximal 26 Stunden) nach der ersten Messung durch und berechneten Differenzen. Das Vorzeichen der Variablen gibt an, ob eine Variable entweder zugenommen (positive Zahl) oder abgenommen hat (negative Zahl).
24 Stunden
Der Zusammenhang zwischen Veränderungen der klinischen Untersuchung, biochemischen und hämodynamischen Variablen über 24 Stunden und 90-Tage-Mortalität
Zeitfenster: 90 Tage
Teilstudie 7 – sekundäres Ergebnis
90 Tage
Die Assoziation zwischen RV-Volumenüberlastung gemessen durch Trikuspidalinsuffizienz und RV-Durchmessern gemessen mit transthorakaler Echokardiographie und AKI nach den KDIGO-Kriterien
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 8 – primäres Ergebnis

Die Durchmesser des rechten Ventrikels und die Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz wurden mit der Herzsonde M3S oder M4S mit der standardmäßigen Herzbildgebungseinstellung des mobilen Ultraschallgeräts Vivid-S6 von General Electric gemessen. Die Messungen wurden in der AP4CH-Ansicht mit rechtsventrikelzentrierter Ansicht erhalten.

AKI wurde nach den Kriterien Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) festgelegt und klassifiziert. Urinausscheidung und Serum-Kreatinin-Messungen von den ersten 72 Stunden der Aufnahme wurden analysiert, um AKI für jeden Patienten festzustellen und zu klassifizieren.
Sofort
Der Zusammenhang zwischen klinischen, biochemischen und hämodynamischen Variablen und der Entwicklung von AKI gemäß den KDIGO-Kriterien
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 8 – primäres Ergebnis
Sofort
Die Assoziation zwischen RV-Volumenüberlastung gemessen durch Trikuspidalinsuffizienz und RV-Durchmessern gemessen mit transthorakaler Echokardiographie und 90-Tage-Mortalität
Zeitfenster: 90 Tage
Teilstudie 8 – sekundäres Ergebnis
90 Tage
Der Zusammenhang zwischen klinischen, biochemischen und hämodynamischen Variablen und der Entwicklung von AKI, unabhängig vom Vorliegen einer vorbestehenden chronischen Nierenerkrankung
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 8 – sekundäres Ergebnis
Sofort
Die diagnostische Genauigkeit der Reaktionsfähigkeit auf Flüssigkeiten, bewertet durch Änderungen von EtCO2, Herzfrequenz und Blutdruck im Vergleich zum PLR-Test
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 9 – primäres Ergebnis

Jedes passive Beinhebemanöver wurde für eine maximale Dauer von 60 Sekunden durchgeführt, während der die Änderungen des Herzzeitvolumens, der Herzfrequenz, des Blutdrucks, des zentralvenösen Drucks und des EtCO2 aufgezeichnet wurden. Flüssigkeitsempfindlichkeit wurde diagnostiziert, wenn das Herzzeitvolumen nach dem PLR-Test um 15 % anstieg.
Sofort
Die diagnostische Genauigkeit der Reaktion auf Flüssigkeiten, bewertet durch einen PLR-Test ohne Absenken des Kopfendes des Bettes im Vergleich zum Standard-PLR-Test
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 9 – primäres Ergebnis

Während der Studie zur Reaktionsfähigkeit auf Flüssigkeiten wurden unter Aufsicht des behandelnden Arztes auf der Intensivstation zwei verschiedene PLR-Tests durchgeführt.
Sofort
Die Assoziation zwischen einem vorübergehenden PEEP-Anstieg und dem Herzzeitvolumen, gemessen mit transthorakaler Echokardiographie bei Flüssigkeits-Respondern und Flüssigkeits-Non-Respondern
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 9 – sekundäres Ergebnis

Flüssigkeitsempfindlichkeit wurde diagnostiziert, wenn das Herzzeitvolumen nach dem PLR-Test um 15 % anstieg. Die PEEP-Challenge wurde auf ähnliche Weise wie in Teilstudie 3 beschrieben durchgeführt.
Sofort
Die diagnostische Genauigkeit einer temporären PEEP-Erhöhung im Vergleich zum Standard-PLR-Test
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 9 – sekundäres Ergebnis
Sofort
Die diagnostische Genauigkeit eines mit Lungen-Ultraschall beurteilten B-Profils im Vergleich zu bilateralen Konsolidierungen, die mit Thorax-Röntgen für die Diagnose von ARDS beurteilt wurden
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 10 – primäres Ergebnis

ARDS wird gemäß den Berliner ARDS-Kriterien definiert: 1) Vorliegen einer akuten hypoxämischen respiratorischen Insuffizienz, definiert durch ein PaO2/FiO2-Verhältnis < 300 mm Hg und PEEP ≥ 5 cm H2O; 2) Beginn innerhalb einer Woche nach klinischer Beeinträchtigung oder Verschlechterung der Atemwegssymptome; 3) bilaterale Konsolidierungen auf Thorax-Röntgen oder CT-Thorax.
Sofort
Die Assoziation zwischen B-Linien gemessen mit Lungen-Ultraschall und klinischen Untersuchungsbefunden, biochemischen Werten und hämodynamischen Variablen
Zeitfenster: Sofort

Teilstudie 10 – sekundäres Ergebnis

Klinische Untersuchungsbefunde sind ebenfalls im Abschnitt Studienbeschreibung angegeben.

Biochemische Werte sind Serumlaktat, Kreatinin und Hämoglobin (siehe Studienbeschreibung).

Hämodynamische Variablen werden von fortschrittlichen Patientenüberwachungsgeräten wie invasiven zentralvenösen oder arteriellen Blutdruckmessungen, echokardiographischen Messungen usw. erhalten.
Sofort
Die Assoziation zwischen LV- und RV-Myokardbelastung gemessen durch Gewebe-Doppler-Bildgebung mit transthorakaler Echokardiographie und 90-Tage-Mortalität
Zeitfenster: 90 Tage

Teilstudie 11 – primäres Ergebnis

Myokardbelastung und myokardiale Belastungsraten wurden mit der Herzsonde M3S oder M4S mit Standardeinstellungen für die Herzbildgebung des mobilen Ultraschallgeräts Vivid-S6 von General Electric gemessen. Die Messungen wurden im AP4CH-Fenster mit einer linken und rechten Ventrikel zentrierten Ansicht für linke bzw. rechte myokardiale Belastung erhalten.
90 Tage
Die Assoziation zwischen LV- und RV-Myokardbelastungsbildgebung und konventionellen CCUS-Messungen wie TAPSE, RV's und Herzzeitvolumen, alle erhalten mit transthorakaler Echokardiographie
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 11 – sekundäres Ergebnis
Sofort
Der Grad der Übereinstimmung zwischen der durch Gewebe-Doppler-Bildgebung gemessenen myokardialen Dehnung und der durch Speckle-Tracking gemessenen myokardialen Dehnungsrate, die beide mit transthorakaler Echokardiographie erhalten wurden
Zeitfenster: Sofort
Teilstudie 11 – sekundäres Ergebnis
Sofort

Mitarbeiter und Ermittler

Hier finden Sie Personen und Organisationen, die an dieser Studie beteiligt sind.

Sponsor

University Medical Center Groningen

Mitarbeiter

Copenhagen Trial Unit, Center for Clinical Intervention Research

Ermittler

  • Hauptermittler: Iwan CC van der Horst, M.D., Ph.D., University of Groningen, University Medical Center Groningen

Publikationen und hilfreiche Links

Die Bereitstellung dieser Publikationen erfolgt freiwillig durch die für die Eingabe von Informationen über die Studie verantwortliche Person. Diese können sich auf alles beziehen, was mit dem Studium zu tun hat.

Allgemeine Veröffentlichungen

Studienaufzeichnungsdaten

Diese Daten verfolgen den Fortschritt der Übermittlung von Studienaufzeichnungen und zusammenfassenden Ergebnissen an ClinicalTrials.gov. Studienaufzeichnungen und gemeldete Ergebnisse werden von der National Library of Medicine (NLM) überprüft, um sicherzustellen, dass sie bestimmten Qualitätskontrollstandards entsprechen, bevor sie auf der öffentlichen Website veröffentlicht werden.

Haupttermine studieren

Studienbeginn (Tatsächlich)

27. März 2015

Primärer Abschluss (Tatsächlich)

22. Juli 2017

Studienabschluss (Tatsächlich)

1. November 2017

Studienanmeldedaten

Zuerst eingereicht

21. September 2016

Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat

21. September 2016

Zuerst gepostet (Schätzen)

23. September 2016

Studienaufzeichnungsaktualisierungen

Letztes Update gepostet (Tatsächlich)

19. April 2018

Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt

17. April 2018

Zuletzt verifiziert

1. April 2018

Mehr Informationen

Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie

Schlüsselwörter

Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen

Andere Studien-ID-Nummern

  • 201500144

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Unentschieden

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