Enkla intensivvårdsstudier I (SICS-I) (SICS-I)

Registerprocedurer:

Berättigade patienter kommer att inkluderas inom 24 timmar efter ankomsten till intensivvårdsavdelningen. Efter inkludering kommer alla studieparametrar att erhållas en gång genom fysisk undersökning kombinerad med transthorax ekokardiografi. Dödligheten kommer att bedömas 90 dagar efter intagningen. Dessutom kommer dödlighetsuppföljningen att avslutas 7 och 30 dagar efter inläggningen.

Övervakning:

Övervakning kommer att utföras av oberoende forskare vid avdelningen för anestesiologi vid UMCG. Revisioner är planerade att ske en gång per år.

Kvalitetssäkringsplan:

Rekrytering:

Inkludering av patienter och mätningar av variabler (både konventionella hemodynamiska variabler och hjärtminutvolym) kommer att utföras av studiekoordinatorn eller en medforskare under ledning och ansvar av huvudutredaren. Informerat samtycke kommer att erhållas.

Källdataverifiering:

Vid inkludering härleds alla konventionella hemodynamiska variabler genom fysisk undersökning och registrering av data från den grundläggande hemodynamiska övervakningen (Philips ImageVue-monitor med spårning av hjärtfrekvens, elektrokardiogram (EKG), SpO2, artärtryck från artärlinjetrycksmätning och/eller från icke-invasivt blodtrycksövervakning). Dessutom kommer en transthorax ekokardiografi (TTE) att utföras för att icke-invasivt bestämma hjärtminutvolymen genom att använda diametern på aorta-annulus, hastighetstidsintegralen (VTI) för Dopplerflödet och hjärtfrekvensen. Alla variabler är fördefinierade (se datadictionary) för att standardisera alla mätningar av forskarstudenter.

För utförandet av TTE kommer forskarstudenterna att tränas i att visualisera den parasternala 2-kammarvyn, apikala 4- och 5-kammarvyn enligt internationella standarder (ACC/ESC) och att mäta den vänstra kammarens utflödeskanal VTI och diametern på aorta annulus. Utbildningen gavs av en erfaren kardiolog-intensivist. Alla mätningar validerades av en ekokardiografitekniker (kärnlaboratorium) som var blind för alla andra mätresultat. Allmänna patientegenskaper och laboratoriemätningar registrerades från elektroniska patientdiagram och APACHE II och IV, förenklad akut fysiologi Score II (SAPS) poäng extraheras från vår lokala National Intensive Care Evaluation-databas. Uppföljning av dödlighet av alla orsaker sker med hjälp av kommunens personregister.

Standarddriftsprocedurer

Datainsamling:

Inom 24 timmar efter inläggning på intensivvårdsavdelningen kommer alla hemodynamiska variabler att erhållas genom en fysisk undersökning en gång i kombination med transthorax ekokardiografi. Andra variabler (dvs. labbvärden) kommer att hämtas från de elektroniska patientdiagrammen vid ett senare tillfälle. Grunderna och specifika detaljer för att mäta varje variabel beskrivs utförligt nedan.

Systemiska cirkulationsvariabler:

• Hjärtminutvolym (CO): den kommer att mätas med transthorax ekokardiografi, utförd av olika utbildade forskare. Både hjärtminutvolym och hjärtindex (dvs. hjärtminutvolym korrigerad för kroppsyta) kommer att beräknas.
• Slagvolym (SV): denna kommer att beräknas automatiskt genom att dividera hjärtminutvolymen med hjärtfrekvensen, båda mätt med transthorax ekokardiografi.
• Puls (HR): den kommer att registreras från den elektrokardiografiska monitorn vid sängen. Vid en oregelbunden rytm (dvs. förmaksflimmer) kommer utredarna att använda medelpulsen under en minut. Förutom hjärtfrekvens kommer förekomsten av förmaksflimmer att registreras.
• Systoliskt blodtryck (SBP), diastoliskt blodtryck (DBP) och medelartärtryck (MAP): dessa kommer att erhållas genom intravaskulär mätning med hjälp av en artärlinje, vilket är en del av den vanliga vården. För att möjliggöra jämförelse kommer dessa variabler också att mätas med hjälp av en blodtrycksmätare. I det senare fallet kommer medelartärtrycket att beräknas med följande formel: MAP = (SBP + 2*DBP)/3
• Centralt venöst tryck (CVP): detta kommer att registreras om det finns en central venlinje i den inre halsvenen eller subklaviavenen.

Mikro- och perifera cirkulationsvariabler:

• Kapillärpåfyllningstid (CRT): denna kommer att mätas efter 15 sekunders utövande av ett fast tryck, helst på pekfingrets distala falanx och på den centrala delen av knät. Den ursprungliga övre gränsen för en normal CRT ansågs vara 2 sekunder enligt Champions Trauma-poäng. Men Schriger och Baraff undersökte CRT hos en frisk population och upptäckte att den var ålders- och temperaturberoende, med en övre gräns för friska äldre vuxna på 4,5 sekunder. I en nyligen genomförd studie fann Ait-Oufella et al att en övre CRT-gräns på 2,4 sekunder förutsäger 14 dagars mortalitet hos patienter med septisk chock. Utredarna kommer därför både att använda ett gränsvärde på 4,5 sekunder och ett kontinuerligt mått på CRT.
• Hudtemperatur (Tskin): detta kommer att mätas subjektivt och objektivt. Den subjektiva åtgärden kommer att utföras genom att palpera patientens extremiteter. En skillnad mellan antingen "varmt" eller "kallt" kommer att göras med hjälp av den dorsala ytan på granskarens händer. Patienter kommer att anses ha "kalla" hudextremiteter om alla undersökta extremiteter anses vara svala, eller om endast de nedre extremiteterna är svala trots varma övre extremiteter.

För att objektivera hudtemperaturen har användningen av en central-till-perifer och perifer-till-omgivningstemperaturskillnad (respektive dTc-p och dTp-a) eller underarm-till-finger hudtemperaturgradient (Tskin-diff) föreslagits i litteraturen. Utredarna kommer att använda de centrala till perifera mätningarna:

• Central-till-perifer temperaturskillnad (dTc-p): för att mäta denna skillnad kommer utredarna att jämföra blåstemperaturen, mätt med en blåstermistorkateter, med fottemperaturen, mätt med en hudsond (DeRoyal Skin Temperature Sensor produkt nr 81- 010400EU) på antingen vänster eller höger stortå. Utredarna kommer att använda blåstemperatur som ett surrogat för central temperatur och tåtemperatur som ett perifert mått. I litteraturen används vanligtvis en temperaturskillnad på antingen 5°C eller 7°C som en övre gräns. Utredarna kommer därför att betrakta värden högre än 7°C som onormala.
• Den fläckiga poängen: denna poäng beskrevs av Ait-Oufella et al 2011. Fläckar är den fläckiga missfärgningen av huden som orsakas av mikrocirkulationsstörning. Det involverar vanligtvis området runt knät. Mottling-poängen varierar från 0 -5, beroende på hur omfattande det fläckiga området är. En poäng på 0-1 anses vara mild, 2-3 måttlig och 4-5 svår.
• Urinproduktion (ml/kg/h): detta mäts också som en del av vanlig vård. Utredarna kommer att använda både urinproduktionen under timmen före undersökningen och den genomsnittliga urinproduktionen per timme, beräknad med de sex timmarna före den fysiska undersökningen. Om dessa data inte är tillgängliga kommer medelurinproduktionen för de föregående timmarna att beräknas beroende på tillgängliga data. Hos patienter med redan existerande njursvikt kommer urinproduktionen inte att användas.

Andra variabler:

• Andningsfrekvens: detta kommer att registreras av den elektrokardiografiska monitorn vid sängen. Om en patient har mekanisk ventilation, se nedan.
• AVPU-skala: denna kan användas för att få ett snabbt intryck av patientens medvetandetillstånd och består av alternativen: 'Alert', 'Reagerar på Röst', 'Reagerar på Smärta' och 'Reagerar inte.' Det tillämpas ofta på akuten och de allmänna avdelningarna som en del av 'MEWS' (Modified Early Warning Score). Utredarna kommer att poängsätta AVPU-skalan som en separat post.
• Blåsljud från hjärtat: utredarna kommer att auskultera hjärtat för närvaron av ett blåsljud. Den potentiella orsaken till ett blåsljud på hjärtat varierar från helt oskyldigt till avancerad klaffsjukdom, var och en med sina egna särdrag. För studieändamål kommer utredarna att betygsätta denna post som: närvarande eller frånvarande.
• Krepitationer: utredarna kommer att auskultera lungorna för krepitationer eller krackeleringar. Generellt görs en skillnad mellan in- eller expiratoriska och fina eller grova krepitationer. Krepitationer kan vara ett symptom på flera sjukdomar, allt från lunginflammation och lungödem till interstitiell lungfibros. För studieändamål kommer utredarna endast att göra skillnad i: närvarande eller frånvarande.
• Serumlaktat, kreatinin och hemoglobin: dessa bestäms som en del av regelbunden vård. För studieändamål kommer utredarna att använda det värde som ligger närmast vår undersökning. Andra biokemiska värden kommer också att registreras.
• Mekanisk ventilation: data om förekomst och typ av mekanisk ventilation kommer att samlas in, liksom grundläggande information om andningsförhållanden (dvs. PEEP och andningsfrekvens). Obs: vid mekanisk ventilation kommer värdet 'andningsfrekvens' att fyllas i två gånger i CRF. Om båda värdena är desamma, antas det att patienten andas med en maskininställd andningsfrekvens. Om de skiljer sig, kommer spontan andning att antas.
• Inotrop-, vasopressor- och sedativa användning: eventuellt inotrop- eller vasopressinbehov, typ, dos och hastighet kommer att registreras.
• Uppskattningar av pumpens funktion och perifer cirkulation: en uppskattning kommer att göras, antingen av en medlem i det behandlande teamet eller av forskaren.

Efter att den fysiska undersökningen har utförts kommer information om följande allmänna egenskaper att extraheras från patientfiler: demografiska data, diagnoser och sjukdomens svårighetsgrad som utvärderas av APACHE II och IV poäng, Simplified Acute Physiology Score II (SAPS) och Sequential Organsviktsbedömning (SOFA). Vidare kommer utredarna att samla in EMV-värden, labbvärden (detaljerna beskrivs ovan), urinproduktion (detaljerna beskrivs ovan), rutinmässiga intagnings-EKG och rutinmässiga intagningsbilder av bröstkorgen. Efter 90 dagar kommer utredarna att utvärdera patientjournalerna igen för att samla information om total intensivvårdsvistelse i dagar och 7-, 28- och 90-dagars dödlighet.

Datahantering:

Data kommer att registreras med OpenClinica och överföras för analys. Efter överföring från OpenClinica kommer all data att hanteras i en databas skapad med Stata version 14.1 (StataCorp, College Station, TX) Alla studiepersoner kommer att få ett studieämnes-ID, sammanställt av studiens namn och deras inklusionsnummer. Detta studieämne-ID kommer att användas i både OpenClinica och Stata. Endast en forskare med "studiedirektör"-kontoegenskaper i OpenClinica kommer att kunna koppla studieämnes-ID till patientnummer. Bilder kommer att sparas anonymt och kodas på ett systematiskt sätt med hjälp av studieämnes-ID, sessionsnummer och bildinnehåll.

Bedömning av provstorlek:

Det finns inga tidigare studier med data om att inkludera en kombination av alla tillgängliga hemodynamiska variabler i en modell som uppskattar hjärtminutvolym och dödlighet. Detta gör det svårt att beräkna provstorleken. Utredarna kommer därför att göra en uppskattning baserad på antalet intensivvårdsinläggningar per år. Varje år läggs 3000 patienter in på en av fyra intensivvårdsavdelningar. Cirka 1500 av dessa inläggningar är oplanerade akutinläggningar. Utredarna uppskattar att hälften av dessa oplanerade intagningar uppfyller inklusionskriterierna. Detta lämnar 750 patienter berättigade till inkludering. Utredarna antar dock att de inte kommer att kunna inkludera alla berättigade patienter av logistiska och praktiska skäl. Därför siktar utredarna på att inkludera 400 patienter per år. När dödligheten i akutvården närmar sig 25 % kommer detta att göra det möjligt för oss att inkludera minst tio variabler i den slutliga modellen för att förutsäga dödlighet (med erkännande av att minst 10 händelser är nödvändiga för varje variabel som ingår i den slutliga modellen). Vi kommer att beskriva kraften och den detekterbara skillnaden i en detaljerad statistisk analysplan (SAP).

Planera för saknad data:

Primära analyser kommer att utföras med imputering för saknade data med hjälp av flera imputationer. Hållbarheten i slutsatserna kommer att kontrolleras genom sekundära känslighetsanalyser endast inklusive tillgängliga data. Vi kommer att beskriva ytterligare information i en detaljerad statistisk analysplan.

Statistisk analysplan:

Utredarna kommer att använda de allmänna egenskaperna för att skapa en baslinjetabell. Statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av Stata (StataCorp, College Station, TX). Data kommer att presenteras som medelvärden med standardavvikelse om normalfördelade eller som medianer med intervall vid skeva data.

Univariata analyser kommer att genomföras och alla variabler med p<0,1 kommer att inkluderas i de multivariata modellerna. Multivariata analyser kommer att genomföras med hjälp av en stegvis modell. Hjärtminutvolymen kommer att modelleras med linjär regression och dödligheten kommer att modelleras med hjälp av logistisk regression. Alla analyser kommer att justeras för ålder och kön; andra allmänna egenskaper kommer inte att läggas till modellen som standard. Alla analyser kommer att testas dubbelsidigt och p-värden på mindre än 0,015 kommer att anses vara statistiskt signifikanta. Mångfaldsproblem beskrivs i vår detaljerade SAP.

Om provstorleken tillåter kommer utredarna att genomföra en analys i olika delpopulationer. Exempel på subpopulationer som kan komma i fråga för ytterligare analys är de med olika typer av chock (distributiv, obstruktiv, hypovolemisk, kardiogen), CVVH, hjärtsvikt av någon orsak, hjärtinfarkt, förmaksflimmer eller kirurgi kontra patientgrupper utan operation.