Die präklinische Auswahl von Patienten mit akutem Schlaganfall

Die wirksame Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls ist auf die intravenöse Verabreichung eines gewebeartigen Plasminogenaktivators innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome oder auf eine endovaskuläre Thrombektomie bis zu 6 (8) Stunden nach Beginn der Symptome beschränkt. In den nächstgelegenen Primary Stroke Centers (PSC) kann eine intravenöse Thrombolyse durchgeführt werden.

Bei großen Gefäßverschlüssen kommt die endovaskuläre Therapie (mechanische Thrombektomie) zum Einsatz. Die mechanische Thrombektomie wird aufgrund der notwendigen Anwesenheit des speziellen endovaskulären Teams während des Eingriffs nur in Comprehensive Stroke Centers (CSC) angeboten.

Praktisch gibt es zwei Möglichkeiten, Patienten für eine endovaskuläre Behandlung zu transportieren. Wenn das erste verwendet wird, werden alle Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall nur in primäre Schlaganfallzentren transportiert. Dann werden Schnelluntersuchungen durchgeführt, und wenn festgestellt wird, dass der Patient einen Schlaganfall hat, erfolgt die Verabreichung einer intravenösen Thrombolyse. Patienten mit der Diagnose Schlaganfall und Verschluss großer Gefäße werden daher in das Comprehensive Stroke Center transportiert, um sich einer mechanischen Thrombektomie zu unterziehen. Diese erste Wahl beschleunigt die Verabreichung der Thrombolyse, verzögert jedoch endovaskuläre Verfahren.

Die zweite Option umfasst die Auswahl von Patienten mit vermutetem LVO-Schlaganfall am Ort des Schlaganfallbeginns, und diese Patienten werden direkt zu umfassenden Schlaganfallzentren transportiert. Die zweite Wahl beschleunigt endovaskuläre Verfahren, kann aber die intravenöse Thrombolyse verzögern. Der Nachteil hiervon könnte die Überlastung des CSC mit fehldiagnostizierten Patienten (Schlaganfallmimetika oder Nicht-LVO-Schlaganfallpatienten) sein.

Wir können Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall prähospital mit relativer Genauigkeit identifizieren. Der FAST-Test ist ein sehr einfaches und hochspezifisches Instrument zur Identifizierung von Schlaganfallpatienten.* Es besteht aus den vier Elementen Gesicht, Arm, Sprache und Zeit. Leider ist der FAST-Test nicht in der Lage, die Schwere des Schlaganfalls zu beurteilen, was wahrscheinlich mit dem Verschluss einer großen Arterie zusammenhängt.

Der einzige Test (RACE-Test) wurde prospektiv untersucht, um seine Sensitivität und Spezifität für die Diagnose eines Verschlusses großer Gefäße zu bewerten.

Im Krankenhaus (Schlaganfallzentrum) erkennen wir die Schwere des Schlaganfalls nach der NIHS-Skala, aber beide Skalen sind aufgrund ihrer Schwierigkeit nicht für den Notfalldienst geeignet.

Aus diesem Grund haben wir einen sehr einfachen neuen Test entwickelt - den FAST PLUS-Test zur Identifizierung von Patienten mit schwerem Schlaganfall vor Ort, unmittelbar bei Beginn des Schlaganfalls. Der FAST PLUS-Test besteht aus zwei Teilen: Der erste ist der bekannte FAST-Test, der alle Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall auswählt und aus folgenden Bewertungen besteht: Sprache (bewertet mit 0-1), Fazialisparese (0-1), jedes Versagen von Armmotorfunktion (0-1), Zeit (0-1). Die Zeit bedeutet die Geschwindigkeit des Einsetzens der Symptome während 30 Minuten. Der zweite Teil des FAST PLUS-Tests bewertet nur das Vorhandensein einer schweren Arm- oder Beinmotorikstörung (mit 0-1 bewertet) und das einseitige Auftreten dieser motorischen Funktionsstörung (mit 0-1 bewertet). (Abbildung 1) Die Arbeitshypothese: Wir gehen davon aus, dass die Patienten mit klinisch schwerem Schlaganfall und positivem FAST PLUS-Test eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines großen zerebralen Gefäßverschlusses haben.

Die Ziele des Studiums:

A) Die Validierung des neuen präklinischen Tests – FAST PLUS – zur Identifizierung von Schlaganfallpatienten mit LVO. Das Ziel unserer Studie ist es, den prädiktiven Wert des FAST PLUS-Tests bei der Erkennung von Patienten mit akutem Schlaganfall und Verschluss großer Gefäße (LVO) zu bewerten, wenn er von medizinischen Notfalltechnikern während der präklinischen Phase verwendet wird.

Wir nehmen an, dass die Schwere des Schlaganfalls gemäß Punkt 4 und 5 des NIHSS mit dem Verschluss der ACM M1 oder der intrakraniellen ICA zusammenhängt. Der FAST PLUS-Test besteht aus zwei Teilen (Abb. 1), der erste ist der FAST-Test zur Identifizierung von Patienten mit Schlaganfall. Der zweite Teil des Tests besteht aus drei Punkten und bewertet die Schwere der Hemiparese und einseitigen Behinderungen. Der FAST PLUS-Test ist positiv, wenn im ersten Teil mindestens zwei Items positiv sind (Zeit muss immer positiv sein + das Vorhandensein von mindestens einem von drei Symptomen) und im zweiten Teil alle drei Items positiv sind.

B) Das zweite Ziel der Studie besteht darin, die Interrater-Variabilität zwischen Notarzt und Schlaganfallspezialist bei der Bewertung der NIHS-Skala, nur Punkte 4 und 5, zu bestimmen. Die Vereinbarung bedeutet die Übereinstimmung in der Bewertung der schweren Hemiparese zwischen Sanitätern (FAST PLUS-Test positiv) und Schlaganfall-Spezialuntersuchung (NIHSS 3 oder 4 Punkte in Punkt 4,5 NIHSS).

C) Das dritte Ziel der Studie ist die Verkürzung der Zeit zwischen dem Beginn des Schlaganfalls bis zum Krankenhauseintritt oder die Zeit vom Eintreffen des Rettungsdienstes am Ort des Schlaganfalls bis zur Krankenhaustür nach der Implementierung des FAST PLUS-Tests in die tägliche medizinische Praxis.

Die erste Phase:

Erstellung von Lehrmaterial für Notfalltechniker. Die zweite Phase: Die Ausbildung und Prüfung von Notfalltechnikern über E-Learning und Web-Seminare. Ziel der Schulung ist es, zu erfahren, ob der Rettungsdienst den FAST PLUS-Test richtig anwendet.

Für den ersten und zweiten Studienabschnitt planen wir einen Zeitraum von 6 Monaten ein.

Die dritte Phase:

A/ 400 FAST PLUS-Tests von den Schlaganfallpatienten bis zu 12 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls bis zur Ankunft im Krankenhaus zu sammeln.

B/ zur Berechnung der primären sekundären und tertiären Ergebnismaße des Studiums

Für den dritten Studienabschnitt planen wir einen Zeitraum von 12 Monaten ein.

Für die statistische Analyse wurde X-Software verwendet. Empfängerbetriebskurven und Flächen unter der Empfängerbetriebskurve (c-Statistiken) wurden als Maß für die Vorhersagefähigkeit für LVO des FAST plus-Tests berechnet. Eine ideale Vorhersage ergibt eine c-Statistik von 1,00; Präzision, die nicht besser als Zufall ist, ist mit einer c-Statistik von ≤0,50 verbunden. Die Korrelation zwischen beiden Skalen (FAST-Test zweiter Teil und NIHSS-Items 4 und 5) wurde mit dem nichtparametrischen Spearman-Koeffizienten analysiert.

Kreuztabellen für verschiedene Cutoff-Werte des FAST plus-Tests wurden verwendet, um die Sensitivität, Spezifität, den positiven Vorhersagewert, die negativen Vorhersagewerte und die Gesamtgenauigkeit für das Vorhandensein von VO zu bewerten.