Przedszpitalna selekcja pacjentów z ostrym udarem mózgu

Skuteczne leczenie ostrego udaru niedokrwiennego mózgu ogranicza się do podania dożylnego tkankowego aktywatora plazminogenu w ciągu pierwszych 4,5 godziny od wystąpienia objawów lub trombektomii wewnątrznaczyniowej do 6 (8) godzin od wystąpienia objawów. Trombolizę dożylną można wykonać w najbliższych Podstawowych Ośrodkach Udarowych (PSC).

W przypadku niedrożności dużych naczyń stosuje się terapię wewnątrznaczyniową (trombektomię mechaniczną). Trombektomia mechaniczna jest oferowana wyłącznie w Kompleksowych Ośrodkach Udarowych (CSC), ze względu na konieczność obecności specjalnego zespołu wewnątrznaczyniowego podczas zabiegu.

W praktyce istnieją dwie możliwości transportu pacjentów do leczenia wewnątrznaczyniowego. W przypadku zastosowania pierwszego z nich wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru mózgu są transportowani wyłącznie do podstawowych ośrodków udarowych. Następnie przeprowadzane są szybkie badania, aw przypadku stwierdzenia udaru mózgu następuje podanie dożylnej trombolizy. Pacjenci z rozpoznaniem udaru mózgu i niedrożnością dużych naczyń są następnie transportowani do Kompleksowego Centrum Udarowego w celu wykonania trombektomii mechanicznej. Ta metoda pierwszego wyboru przyspiesza podanie trombolizy, ale opóźnia procedury wewnątrznaczyniowe.

Drugi wariant polega na selekcji chorych z podejrzeniem udaru LVO w miejscu wystąpienia udaru i kierowaniu ich bezpośrednio do Kompleksowych Ośrodków Udarowych. Drugi wybór przyspiesza zabiegi wewnątrznaczyniowe, ale może opóźnić trombolizę dożylną. Wadą tego może być przeciążenie CSC błędnie zdiagnozowanymi pacjentami (pacjentami z mimiką udaru mózgu lub pacjentami z udarem bez LVO).

Możemy identyfikować pacjentów z podejrzeniem udaru ze względną dokładnością. Test FAST jest bardzo prostym i wysoce specyficznym narzędziem do identyfikacji pacjentów z udarem mózgu.* Składa się z czterech elementów Twarzy, Ręki, Mowy i Czasu. Niestety test FAST nie jest w stanie ocenić stopnia zaawansowania udaru, co prawdopodobnie jest związane z niedrożnością dużej tętnicy.

Jedyny test (test RACE) został przebadany prospektywnie w celu oceny jego czułości i swoistości w diagnostyce niedrożności dużych naczyń.

W szpitalu (ośrodku udarowym) rozpoznajemy ciężkość udaru według skali NIHS, ale obie te skale nie nadają się do pogotowia ze względu na stopień trudności.

Dlatego zaprojektowaliśmy bardzo prosty nowy test - test FAST PLUS do identyfikacji pacjentów z ciężkim udarem mózgu na miejscu, natychmiast po wystąpieniu udaru. Test FAST PLUS składa się z dwóch części: pierwsza to dobrze znany test FAST, który wybiera wszystkich pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu i składa się z następujących ocen: mowy (ocena 0-1), porażenia twarzy (0-1), wszelkich Funkcja silnika ramienia (0-1), czas (0-1). Czas oznacza szybkość wystąpienia objawów w ciągu 30 minut. Druga część testu FAST PLUS ocenia tylko obecność znacznego deficytu motorycznego ręki lub nogi (ocena 0-1) oraz jednostronne wystąpienie tego deficytu funkcji motorycznej (ocena 0-1). (Rysunek 1) Hipoteza robocza: Zakładamy, że pacjenci z klinicznie ciężkim udarem mózgu i dodatnim wynikiem testu FAST PLUS mają wysokie prawdopodobieństwo obecności niedrożności dużych naczyń mózgowych.

Cele studiów:

A) Walidacja nowego testu przedszpitalnego - FAST PLUS - do identyfikacji pacjentów po udarze mózgu z LVO. Celem naszej pracy jest ocena wartości predykcyjnej testu FAST PLUS w wykrywaniu pacjentów z ostrym udarem i niedrożnością dużych naczyń (LVO), gdy jest on stosowany przez ratowników medycznych w fazie przedszpitalnej.

Przypuszczamy, że ciężkość udaru, zgodnie z punktem 4 i 5 w NIHSS, jest związana z niedrożnością ACM M1 lub wewnątrzczaszkowego ICA. Test FAST PLUS składa się z dwóch części (ryc. 1), pierwszym z nich jest test FAST służący do identyfikacji pacjentów z udarem mózgu. Druga część testu składa się z trzech pozycji i ocenia nasilenie niedowładu połowiczego i jednostronnej niepełnosprawności. Test FAST PLUS jest pozytywny, gdy co najmniej dwie pozycje są pozytywne w pierwszej części (Czas musi być zawsze dodatni + obecność co najmniej jednego z trzech objawów), a wszystkie trzy pozycje są pozytywne w drugiej części.

B) Drugim celem badania jest określenie zmienności między oceniającymi między ratownikiem medycznym a specjalistą od udarów mózgu w skali oceny NIHS, tylko pozycje 4 i 5. Umowa oznacza porozumienie w ocenie ciężkiego niedowładu połowiczego między ratownikami medycznymi (pozytywny test FAST PLUS) a badaniem specjalisty udarowego (NIHSS 3 lub 4 punkty w poz. 4,5 NIHSS).

C) Trzecim celem badań jest skrócenie czasu od wystąpienia udaru mózgu do przyjęcia do szpitala lub czasu od przybycia pogotowia ratunkowego na miejsce udaru do drzwi szpitala po wdrożeniu testu FAST PLUS do codziennej praktyki lekarskiej.

Pierwsza faza:

Stworzenie materiałów edukacyjnych dla techników ratownictwa medycznego. Druga faza: Edukacja i testowanie techników ratunkowych za pośrednictwem e-learningu i seminariów internetowych. Celem edukacji jest poznanie, czy pogotowie prawidłowo stosuje test FAST PLUS.

Na pierwszy i drugi etap studiów planujemy 6 miesięcy.

Trzecia faza:

A/ zebranie 400 testów FAST PLUS od pacjentów po udarze do 12 godzin od wystąpienia udaru do przybycia do szpitala.

B/ obliczyć podstawowe drugorzędne i trzeciorzędowe miary wyniku badania

Na trzeci etap studiów planujemy 12 miesięcy.

Do analizy statystycznej wykorzystano oprogramowanie X. Krzywe działania odbiornika i obszary pod krzywą działania odbiornika (statystyka c) obliczono jako miarę zdolności predykcyjnej dla LVO testu FAST plus. Idealna predykcja daje statystykę c równą 1,00; precyzja nie lepsza niż przypadek jest związana ze statystyką c ≤0,50. Korelację między obiema skalami (część druga testu FAST oraz pozycje 4 i 5 NIHSS) analizowano za pomocą nieparametrycznego współczynnika Spearmana.

Tabele krzyżowe dla różnych wartości odcięcia testu FAST plus wykorzystano do oceny czułości, swoistości, dodatniej wartości predykcyjnej, ujemnych wartości predykcyjnych i ogólnej dokładności na obecność VO.