A seleção pré-hospitalar de pacientes com AVC agudo

O tratamento eficaz do acidente vascular cerebral isquêmico agudo é limitado à administração intravenosa de ativador do plasminogênio tipo tecido nas primeiras 4,5 horas após o início dos sintomas ou trombectomia endovascular até 6 (8) horas após o início dos sintomas. A trombólise intravenosa pode ser administrada nos Centros Primários de AVC (PSC) mais próximos.

No caso de oclusão de grandes vasos, utiliza-se a terapia endovascular (trombectomia mecânica). A trombectomia mecânica é oferecida apenas em Comprehensive Stroke Centers (CSC), devido à presença necessária da equipe endovascular especial durante o procedimento.

Praticamente, existem duas opções para transportar pacientes para tratamento endovascular. Se o primeiro for usado, todos os pacientes com suspeita de AVC serão transportados apenas para centros primários de AVC. Então, exames rápidos são fornecidos e, se o paciente estiver determinado a ter um acidente vascular cerebral, ocorre a administração de trombólise intravenosa. Pacientes com diagnóstico de AVC e oclusão de grandes vasos são, conseqüentemente, transportados para o Comprehensive Stroke Center para receber trombectomia mecânica. Essa primeira escolha acelera a administração da trombólise, mas atrasa os procedimentos endovasculares.

A segunda opção envolve a seleção de pacientes com suspeita de AVC de SVE no local do início do AVC, e esses pacientes são transportados diretamente para os Centros de AVC Abrangentes. A segunda escolha acelera os procedimentos endovasculares, mas pode retardar a trombólise intravenosa. A desvantagem disso pode ser a sobrecarga do CSC com pacientes diagnosticados erroneamente (simuladores de AVC ou pacientes com AVC não LVO).

Podemos identificar pacientes com suspeita de AVC pré-hospitalar com relativa precisão. O teste FAST é uma ferramenta muito simples e altamente específica para identificar pacientes com AVC.* Consiste em quatro itens Face, Braço, Fala e Tempo. Infelizmente, o teste FAST não é capaz de avaliar a gravidade do AVC, que provavelmente está ligado à oclusão de grandes artérias.

O único teste (teste RACE) foi estudado prospectivamente para avaliar sua sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de oclusão de grandes vasos.

No hospital (centro de AVC), reconhecemos a gravidade do AVC de acordo com a escala do NIHS, mas ambas as escalas não são adequadas para serviço de emergência pela sua dificuldade.

Portanto, desenhamos um novo teste muito simples - o teste FAST PLUS para a identificação dos pacientes com AVC grave no local, imediatamente no início do AVC. O teste FAST PLUS consiste em duas partes: a primeira é o conhecido teste FAST, que seleciona todos os pacientes com suspeita de AVC e consiste nas seguintes avaliações: Fala (pontuado 0-1), Paralisia facial (0-1), qualquer falha de Função do motor do braço (0-1), tempo (0-1). O tempo significa a velocidade de início dos sintomas durante 30 minutos. A segunda parte do teste FAST PLUS avalia apenas a presença de déficit motor grave de braço ou perna (pontuado 0-1) e a ocorrência unilateral desse déficit da função motora (pontuado 0-1). (Figura um) A hipótese de trabalho: Assumimos que os pacientes com AVC clinicamente grave e teste FAST PLUS positivo têm uma alta probabilidade de presença de oclusão de grandes vasos cerebrais.

Os objetivos do estudo:

A) A validação do novo teste pré-hospitalar - FAST PLUS - para identificar os pacientes com AVC com LVO. O objetivo do nosso estudo é avaliar o valor preditivo do teste FAST PLUS na detecção de pacientes com AVC agudo e oclusão de grandes vasos (OVE) quando utilizado por técnicos de emergência médica na fase pré-hospitalar.

Presumimos que a gravidade do AVC, de acordo com os itens 4 e 5 do NIHSS, esteja ligada à oclusão da ACM M1 ou da ACI intracraniana. O teste FAST PLUS consiste em duas partes (fig. 1), o primeiro é o teste FAST para identificação de pacientes com AVC. A segunda parte do teste possui três itens e avalia a gravidade da hemiparesia e incapacidades unilaterais. O teste FAST PLUS é positivo quando pelo menos dois itens são positivos na primeira parte (o tempo deve ser sempre positivo + a presença de pelo menos um dos três sintomas) e todos os três itens são positivos na segunda parte.

B) O segundo objetivo do estudo é determinar a variabilidade entre os avaliadores entre o técnico de emergência e o especialista em AVC na avaliação da escala NIHS, itens 4 e 5 apenas. A concordância significa a concordância na avaliação de hemiparesia grave entre paramédicos (teste FAST PLUS positivo) e exame de especialista em AVC (NIHSS 3 ou 4 pontos no item 4,5 NIHSS).

C) O terceiro objetivo do estudo é encurtar o tempo entre o início do AVC até a entrada no hospital ou o tempo desde a chegada do serviço de emergência no local do AVC até a porta do hospital após a implementação do teste FAST PLUS na prática médica diária.

A primeira fase:

A criação de material educativo para técnicos de emergência. A segunda fase: A educação e testes de técnicos de emergência por meio de e-learning e seminários na web. O objetivo da educação é saber se o serviço de emergência está usando o teste FAST PLUS corretamente.

Planejamos um período de 6 meses para a primeira e a segunda fase do estudo.

A terceira fase:

A/ para coletar 400 testes FAST PLUS de pacientes com AVC até 12 horas desde o início do AVC até a chegada ao hospital.

B/ para calcular as medidas de resultados primários secundários e terciários do estudo

Planejamos um período de 12 meses para a terceira fase do estudo.

Para análise estatística, foi utilizado o software X. As curvas de operação do receptor e as áreas sob a curva de operação do receptor (estatística c) foram calculadas como uma medida da capacidade preditiva para LVO do teste FAST plus. A predição ideal produz uma estatística c de 1,00; a precisão não melhor do que o acaso está associada à estatística c de ≤0,50. A correlação entre ambas as escalas (teste FAST segunda parte e itens 4 e 5 do NIHSS) foi analisada com o coeficiente não paramétrico de Spearman.

Tabelas cruzadas para diferentes valores de corte do teste FAST plus foram usadas para avaliar sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia geral para a presença de VO.