La selección prehospitalaria de pacientes con accidente cerebrovascular agudo

El tratamiento eficaz del ictus isquémico agudo se limita a la administración de activador del plasminógeno de tipo tisular intravenoso dentro de las primeras 4,5 horas desde el inicio de los síntomas o trombectomía endovascular hasta 6(8) horas desde el inicio de los síntomas. La trombólisis intravenosa se puede administrar en los Centros primarios de accidentes cerebrovasculares (PSC) más cercanos.

En el caso de oclusión de grandes vasos, se utiliza la terapia endovascular (trombectomía mecánica). La trombectomía mecánica se ofrece solo en los Centros Integrales de Accidentes Cerebrovasculares (CSC), debido a la presencia necesaria del equipo endovascular especial durante el procedimiento.

En la práctica, existen dos opciones para el transporte de pacientes para tratamiento endovascular. Si se utiliza el primero, todos los pacientes con sospecha de ictus son transportados únicamente a los centros primarios de ictus. Luego, se proporcionan exámenes rápidos y, si se determina que el paciente está teniendo un accidente cerebrovascular, se realiza la administración de trombólisis intravenosa. Los pacientes con diagnóstico de accidente cerebrovascular y oclusión de grandes vasos son transportados al Centro Integral de Accidentes Cerebrovasculares para someterse a una trombectomía mecánica. Esta primera opción acelera la administración de trombólisis pero retrasa los procedimientos endovasculares.

La segunda opción implica la selección de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular LVO en el sitio del inicio del accidente cerebrovascular, y dichos pacientes son transportados directamente a los Centros Integrales de Accidentes Cerebrovasculares. La segunda opción acelera los procedimientos endovasculares, pero puede retrasar la trombólisis intravenosa. La desventaja de esto podría ser la sobrecarga del CSC con pacientes mal diagnosticados (imitadores de accidente cerebrovascular o pacientes con accidente cerebrovascular sin LVO).

Podemos identificar a los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular de forma prehospitalaria con relativa precisión. El test FAST es una herramienta muy sencilla y muy específica para identificar a los pacientes con ictus.* Consta de cuatro elementos Cara, Brazo, Habla y Tiempo. Desafortunadamente, la prueba FAST no puede evaluar la gravedad del accidente cerebrovascular, que probablemente esté relacionado con la oclusión de una arteria grande.

La única prueba (prueba RACE) se estudió prospectivamente para evaluar su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de oclusión de grandes vasos.

En el hospital (centro de ictus), reconocemos la gravedad del ictus según la escala NIHS, pero ambas escalas no son adecuadas para el servicio de urgencias por su dificultad.

Por lo tanto, diseñamos una nueva prueba muy simple: la prueba FAST PLUS para la identificación de pacientes con accidente cerebrovascular grave en el sitio, inmediatamente al inicio del accidente cerebrovascular. El test FAST PLUS consta de dos partes: la primera es el conocido test FAST que selecciona a todos los pacientes con sospecha de ictus y consta de las siguientes evaluaciones: Habla (puntuación 0-1), Parálisis facial (0-1), cualquier fallo de Armar función motora (0-1), tiempo (0-1). El tiempo significa la velocidad de aparición de los síntomas durante 30 minutos. La segunda parte de la prueba FAST PLUS evalúa solo la presencia de un déficit motor grave en brazos o piernas (puntuación 0-1) y la aparición unilateral de este déficit de función motora (puntuación 0-1). (Figura uno) La hipótesis de trabajo: Suponemos que los pacientes con accidente cerebrovascular clínicamente grave y prueba FAST PLUS positiva tienen una alta probabilidad de presencia de oclusión de grandes vasos cerebrales.

Los objetivos del estudio:

A) La validación del nuevo test prehospitalario - FAST PLUS - para identificar a los pacientes con ictus con LVO. El objetivo de nuestro estudio es evaluar el valor predictivo del test FAST PLUS en la detección de pacientes con ictus agudo y oclusión de grandes vasos (LVO) cuando es utilizado por técnicos de urgencias médicas durante la fase prehospitalaria.

Suponemos que la gravedad del accidente cerebrovascular, de acuerdo con los ítems 4 y 5 en NIHSS, está relacionada con la oclusión de ACM M1 o ICA intracraneal. La prueba FAST PLUS consta de dos partes (fig. 1), la primera es la prueba FAST para identificar pacientes con ictus. La segunda parte de la prueba tiene tres ítems y evalúa la gravedad de la hemiparesia y las discapacidades unilaterales. La prueba FAST PLUS es positiva cuando al menos dos elementos son positivos en la primera parte (el tiempo debe ser siempre positivo + la presencia de uno de los tres síntomas como mínimo) y los tres elementos son positivos en la segunda parte.

B) El segundo objetivo del estudio es determinar la variabilidad interevaluador entre el técnico de urgencias y el especialista en ictus en la escala de evaluación NIHS, ítems 4 y 5 únicamente. El acuerdo significa el acuerdo en la evaluación de hemiparesia severa entre paramédicos (prueba FAST PLUS positiva) y el examen del especialista en accidentes cerebrovasculares (NIHSS 3 o 4 puntos en el ítem 4,5 NIHSS).

C) El tercer objetivo del estudio es acortar el tiempo entre el inicio del ictus y el ingreso al hospital o el tiempo desde la llegada del servicio de urgencias al lugar del ictus hasta la puerta del hospital después de la aplicación de la prueba FAST PLUS en la práctica médica diaria.

La primera etapa:

La creación de material didáctico para los técnicos de emergencia. La segunda fase: La educación y las pruebas de los técnicos de emergencia a través de e-learning y seminarios web. El objetivo de la educación es saber si el servicio de Emergencia está utilizando correctamente la prueba FAST PLUS.

Planeamos un período de tiempo de 6 meses para la primera y la segunda fase de estudio.

La tercera fase:

A/ para recopilar 400 pruebas FAST PLUS de los pacientes con accidente cerebrovascular hasta 12 horas desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta la llegada al hospital.

B/ para calcular las medidas de resultado primarias, secundarias y terciarias del estudio

Planeamos un período de tiempo de 12 meses para la tercera fase de estudio.

Para el análisis estadístico se utilizó el software X. Las curvas operativas del receptor y las áreas bajo la curva operativa del receptor (estadísticas c) se calcularon como una medida de la capacidad predictiva para LVO de la prueba FAST plus. La predicción ideal produce una estadística c de 1,00; la precisión no mejor que la probabilidad se asocia con una estadística c de ≤0,50. La correlación entre ambas escalas (test FAST segunda parte y NIHSS ítems 4 y 5) se analizó con el coeficiente no paramétrico de Spearman.

Se utilizaron tablas cruzadas para diferentes valores de corte de la prueba FAST plus para evaluar la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, los valores predictivos negativos y la precisión general para la presencia de VO.