Přednemocniční výběr pacientů s akutní CMP

Účinná léčba akutní ischemické cévní mozkové příhody je omezena na podávání intravenózního aktivátoru plasminogenu tkáňového typu během prvních 4,5 hodin od nástupu symptomů nebo endovaskulární trombektomie až do 6(8) hodin od nástupu symptomů. Intravenózní trombolýzu lze podat v nejbližších centrech primárních cévních mozkových příhod (PSC).

V případě uzávěru velkých cév se využívá endovaskulární terapie (mechanická trombektomie). Mechanická trombektomie je nabízena pouze v Komplexních iktových centrech (CSC) z důvodu nutné přítomnosti speciálního endovaskulárního týmu během výkonu.

Prakticky jsou dvě možnosti transportu pacientů k endovaskulární léčbě. Pokud se použije první z nich, pak jsou všichni pacienti s podezřením na CMP transportováni pouze do primárních center pro CMP. Poté jsou poskytnuta rychlá vyšetření a v případě zjištění, že má pacient cévní mozkovou příhodu, dojde k podání nitrožilní trombolýzy. Pacienti s diagnózou cévní mozkové příhody a okluzí velkých cév jsou následně transportováni do Komplexního iktového centra k provedení mechanické trombektomie. Tato první volba urychluje podávání trombolýzy, ale oddaluje endovaskulární výkony.

Druhá možnost spočívá v selekci pacientů s podezřením na CMP v místě vzniku CMP a tito pacienti jsou přímo transportováni do Komplexních iktových center. Druhá volba urychluje endovaskulární výkony, ale může oddálit intravenózní trombolýzu. Nevýhodou toho může být přetížení CSC špatně diagnostikovanými pacienty (pacienti napodobující cévní mozkovou příhodu nebo pacienti s cévní mozkovou příhodou bez LVO).

Pacienty s podezřením na cévní mozkovou příhodu dokážeme před hospitalizací identifikovat s relativní přesností. FAST test je velmi jednoduchý a vysoce specifický nástroj k identifikaci pacientů po cévní mozkové příhodě.* Skládá se ze čtyř položek Obličej, Paže, Řeč a Čas. Bohužel FAST test nedokáže vyhodnotit závažnost cévní mozkové příhody, která pravděpodobně souvisí s uzávěrem velké tepny.

Jediný test (RACE test) byl prospektivně studován k vyhodnocení jeho senzitivity a specificity pro diagnostiku okluze velkých cév.

V nemocnici (iktové centrum) rozpoznáme závažnost iktu podle stupnice NIHS, ale obě tyto stupnice nejsou pro svou obtížnost vhodné pro pohotovostní službu.

Proto jsme navrhli velmi jednoduchý nový test - FAST PLUS test pro identifikaci pacientů s těžkým iktu na místě, ihned na začátku mrtvice. Test FAST PLUS se skládá ze dvou částí: první je dobře známý test FAST, který vybírá všechny pacienty s podezřením na cévní mozkovou příhodu a skládá se z následujících hodnocení: Řeč (hodnocení 0-1), Obrna obličeje (0-1), jakékoli selhání Funkce motoru jištění (0-1), čas (0-1). Čas znamená rychlost nástupu symptomů během 30 minut. Druhá část testu FAST PLUS hodnotí pouze přítomnost těžkého motorického deficitu paží nebo nohou (bodováno 0-1) a jednostranný výskyt tohoto deficitu motorických funkcí (bodováno 0-1). (Obrázek 1) Pracovní hypotéza: Předpokládáme, že pacienti s klinicky těžkou cévní mozkovou příhodou a pozitivním testem FAST PLUS mají vysokou pravděpodobnost přítomnosti uzávěru velké mozkové cévy.

Cíle studia:

A) Validace nového přednemocničního testu - FAST PLUS - k identifikaci pacientů s CMP s LVO. Cílem naší studie je vyhodnotit prediktivní hodnotu testu FAST PLUS při detekci pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou a okluzí velkých cév (LVO) při jeho použití technikem pohotovostní služby v přednemocniční fázi.

Předpokládáme, že závažnost iktu podle bodu 4 a 5 v NIHSS souvisí s okluzí ACM M1 nebo intrakraniální ICA. Test FAST PLUS se skládá ze dvou částí (obr. 1), první je FAST test pro identifikaci pacientů s cévní mozkovou příhodou. Druhá část testu má tři položky a hodnotí závažnost hemiparézy a jednostranných postižení. Test FAST PLUS je pozitivní, když jsou alespoň dvě položky pozitivní v první části (Čas musí být vždy pozitivní + přítomnost alespoň jednoho ze tří příznaků) a všechny tři položky jsou pozitivní ve druhé části.

B) Druhým cílem studie je určit mezihodnotitelskou variabilitu mezi havarijním technikem a specialistou na cévní mozkové příhody v hodnocení NIHS stupnice, pouze položky 4 a 5. Dohodou se rozumí shoda v hodnocení těžké hemiparézy mezi záchranáři (test FAST PLUS pozitivní) a vyšetřením iktového specialisty (NIHSS 3 nebo 4 body v položce 4,5 NIHSS) .

C) Třetím cílem studie je zkrátit dobu mezi propuknutím cévní mozkové příhody do nástupu do nemocnice nebo dobu od příjezdu záchranné služby na místo cévní mozkové příhody ke dveřím nemocnice po implementaci testu FAST PLUS do každodenní lékařské praxe.

První fáze:

Tvorba výukového materiálu pro havarijní techniky. Druhá fáze: Vzdělávání a testování havarijních techniků prostřednictvím e-learningu a webových seminářů. Cílem vzdělávání je zjistit, zda Záchranná služba používá test FAST PLUS správně.

Pro první a druhou fázi studia plánujeme období 6 měsíců.

Třetí fáze:

A/ shromáždit 400 testů FAST PLUS od pacientů po cévní mozkové příhodě do 12 hodin od začátku cévní mozkové příhody do příjezdu do nemocnice.

B/ vypočítat primární sekundární a terciární výsledky studia

Třetí fázi studia plánujeme na 12 měsíců.

Pro statistickou analýzu byl použit software X. Provozní křivky přijímače a plochy pod provozní křivkou přijímače (c-statistika) byly vypočteny jako míra prediktivní schopnosti pro LVO testu FAST plus. Ideální predikce vytváří c-statistiku 1,00; přesnost ne lepší než náhoda je spojena s c-statistikou ≤0,50. Korelace mezi oběma škálami (druhá část testu FAST a položky 4 a 5 NIHSS) byla analyzována pomocí neparametrického Spearmanova koeficientu.

Křížové tabulky pro různé hraniční hodnoty testu FAST plus byly použity k hodnocení senzitivity, specificity, pozitivní prediktivní hodnoty, negativních prediktivních hodnot a celkové přesnosti na přítomnost VO.