La selezione preospedaliera dei pazienti con ictus acuto

Il trattamento efficace dell'ictus ischemico acuto è limitato alla somministrazione di attivatore del plasminogeno di tipo tissutale per via endovenosa entro le prime 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi o alla trombectomia endovascolare fino a 6 (8) ore dall'insorgenza dei sintomi. La trombolisi endovenosa può essere somministrata nei più vicini Primary Stroke Center (PSC).

In caso di occlusione di grossi vasi si utilizza la terapia endovascolare (trombectomia meccanica). La trombectomia meccanica è offerta solo nei centri per l'ictus completo (CSC), a causa della necessaria presenza dell'équipe endovascolare speciale durante la procedura.

In pratica, ci sono due opzioni per trasportare i pazienti per il trattamento endovascolare. Se viene utilizzato il primo, tutti i pazienti sospettati di ictus vengono trasportati solo nei centri di ictus primari. Quindi, vengono forniti esami rapidi e, se il paziente è determinato ad avere un ictus, si verifica la somministrazione di trombolisi endovenosa. I pazienti con diagnosi di ictus e occlusione dei grandi vasi vengono quindi trasportati al Comprehensive Stroke Center per ricevere la trombectomia meccanica. Questa prima scelta accelera la somministrazione della trombolisi ma ritarda le procedure endovascolari.

La seconda opzione comporta la selezione di pazienti con sospetto ictus LVO nel sito di insorgenza dell'ictus, e tali pazienti vengono trasportati direttamente ai Centri per l'ictus completi. La seconda scelta accelera le procedure endovascolari, ma può ritardare la trombolisi endovenosa. Lo svantaggio di ciò potrebbe essere il sovraccarico del CSC con pazienti con diagnosi errate (imitatori di ictus o pazienti con ictus non LVO).

Siamo in grado di identificare i pazienti sospetti di ictus prima dell'ospitale con relativa accuratezza. Il test FAST è uno strumento molto semplice e altamente specifico per identificare i pazienti con ictus.* Consiste di quattro elementi Face, Arm, Speech e Time. Purtroppo il test FAST non è in grado di valutare la gravità dell'ictus, probabilmente legato all'occlusione della grossa arteria.

L'unico test (RACE test) è stato studiato prospetticamente per valutarne la sensibilità e la specificità per la diagnosi di occlusione dei grandi vasi.

In ospedale (centro ictus), riconosciamo la gravità dell'ictus secondo la scala NIHS, ma entrambe queste scale non sono adatte al servizio di emergenza per la sua difficoltà.

Pertanto, abbiamo progettato un nuovo test molto semplice: il test FAST PLUS per l'identificazione dei pazienti con ictus grave in loco, immediatamente all'inizio dell'ictus. Il test FAST PLUS si compone di due parti: la prima è il noto test FAST che seleziona tutti i pazienti sospettati di ictus e consiste nelle seguenti valutazioni: linguaggio (punteggio 0-1), paralisi facciale (0-1), qualsiasi fallimento di Funzione motore braccio (0-1), tempo (0-1). Il tempo indica la velocità di insorgenza dei sintomi durante 30 minuti. La seconda parte del test FAST PLUS valuta solo la presenza di grave deficit motorio del braccio o della gamba (punteggio 0-1) e la presenza unilaterale di questo deficit della funzione motoria (punteggio 0-1). (Figura uno) L'ipotesi di lavoro: assumiamo che i pazienti con ictus clinicamente grave e test FAST PLUS positivo abbiano un'alta probabilità di presenza di occlusione di un grande vaso cerebrale.

Gli obiettivi di studio:

A) La validazione del nuovo test preospedaliero - FAST PLUS - per identificare i pazienti con ictus con LVO. L'obiettivo del nostro studio è valutare il valore predittivo del test FAST PLUS nella rilevazione di pazienti con ictus acuto e occlusione dei grandi vasi (LVO) quando viene utilizzato dai tecnici del pronto soccorso durante la fase pre-ospedaliera.

Presumiamo che la gravità dell'ictus, secondo gli articoli 4 e 5 in NIHSS, sia collegata all'occlusione di ACM M1 o ICA intracranica. Il test FAST PLUS si compone di due parti (fig. 1), il primo è il test FAST per identificare i pazienti con ictus. La seconda parte del test ha tre elementi e valuta la gravità dell'emiparesi e delle disabilità unilaterali. Il test FAST PLUS è positivo quando almeno due item sono positivi nella prima parte (Il tempo deve essere sempre positivo + la presenza di almeno uno dei tre sintomi) e tutti e tre gli item sono positivi nella seconda parte.

B) Il secondo obiettivo dello studio è quello di determinare la variabilità inter-rater tra tecnico di emergenza e specialista dell'ictus nella valutazione della scala NIHS, solo item 4 e 5. L'accordo indica l'accordo nella valutazione dell'emiparesi grave tra i paramedici (test FAST PLUS positivo) e l'esame specialistico dell'ictus (NIHSS 3 o 4 punti nell'item 4,5 NIHSS).

C) Il terzo obiettivo dello studio è quello di accorciare il tempo che intercorre tra l'insorgenza dell'ictus e l'ingresso in ospedale o il tempo dall'arrivo del servizio di emergenza sul sito dell'ictus alla porta dell'ospedale dopo l'implementazione del test FAST PLUS alla pratica medica quotidiana.

La prima fase:

La realizzazione di materiale didattico per i tecnici dell'emergenza. La seconda fase: la formazione e la sperimentazione dei tecnici di emergenza tramite e-learning e seminari web. Lo scopo della formazione è di sapere se il servizio di emergenza utilizza correttamente il test FAST PLUS.

Prevediamo un periodo di 6 mesi per la prima e la seconda fase di studio.

La terza fase:

A/ raccogliere 400 test FAST PLUS dai pazienti colpiti da ictus fino a 12 ore dall'insorgenza dell'ictus all'arrivo in ospedale.

B/ per calcolare le misure di esito primario secondario e terziario dello studio

Prevediamo un periodo di 12 mesi per la terza fase di studio.

Per l'analisi statistica è stato utilizzato il software X. Le curve operative del ricevitore e le aree sotto la curva operativa del ricevitore (statistiche c) sono state calcolate come misura della capacità predittiva per LVO del test FAST plus. La previsione ideale produce una statistica c di 1,00; la precisione non migliore del caso è associata alla statistica c di ≤0,50. La correlazione tra le due scale (FAST test seconda parte e NIHSS item 4 e 5) è stata analizzata con il coefficiente di Spearman non parametrico.

Sono state utilizzate tabelle incrociate per diversi valori di cutoff del test FAST plus per valutare la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo, i valori predittivi negativi e l'accuratezza complessiva per la presenza di VO.