Догоспитальный отбор больных с острым инсультом

Эффективное лечение острого ишемического инсульта ограничивается внутривенным введением тканевого активатора плазминогена в течение первых 4,5 часов от появления симптомов или эндоваскулярной тромбэктомией до 6(8) часов от появления симптомов. Внутривенный тромболизис можно провести в ближайших первичных инсультных центрах (ПЦИ).

При окклюзии крупных сосудов применяют эндоваскулярную терапию (механическую тромбэктомию). Механическая тромбэктомия предлагается только в комплексных инсультных центрах (ЦОК), в связи с необходимостью присутствия во время процедуры специальной эндоваскулярной бригады.

Практически возможны два варианта транспортировки пациентов для эндоваскулярного лечения. Если используется первый, то всех пациентов с подозрением на инсульт транспортируют только в первичные инсультные центры. Затем проводятся экспресс-обследования и, если у больного определяется инсульт, проводится внутривенный тромболизис. Пациенты с диагнозом инсульт и окклюзией крупных сосудов в последующем транспортируются в Комплексный инсультный центр для проведения механической тромбэктомии. Этот первый выбор ускоряет проведение тромболизиса, но задерживает эндоваскулярные процедуры.

Второй вариант предполагает отбор пациентов с подозрением на инсульт левого желудочка на месте возникновения инсульта, и такие пациенты сразу транспортируются в центры комплексного лечения инсульта. Второй вариант ускоряет эндоваскулярные процедуры, но может задержать внутривенный тромболизис. Недостатком этого может быть перегрузка CSC пациентами с ошибочным диагнозом (пациенты, имитирующие инсульт, или пациенты с инсультом без левого желудочка).

Мы можем идентифицировать пациентов с подозрением на инсульт до госпитализации с относительной точностью. Тест FAST — это очень простой и высокоспецифичный инструмент для выявления пациентов с инсультом.* Он состоит из четырех пунктов «Лицо», «Рука», «Речь» и «Время». К сожалению, тест FAST не позволяет оценить тяжесть инсульта, что, вероятно, связано с окклюзией крупной артерии.

Единственный тест (тест RACE) был проспективно изучен для оценки его чувствительности и специфичности для диагностики окклюзии крупных сосудов.

В больнице (инсультном центре) мы определяем тяжесть инсульта по шкале NIHS, но обе эти шкалы не подходят для скорой помощи из-за их сложности.

Поэтому мы разработали очень простой новый тест - тест FAST PLUS для выявления пациентов с тяжелым инсультом на месте, сразу в начале инсульта. Тест FAST PLUS состоит из двух частей: первая — хорошо известный тест FAST, который отбирает всех пациентов с подозрением на инсульт и состоит из следующих оценок: речь (оценка 0-1), паралич лицевого нерва (0-1), любое нарушение Двигательная функция руки (0-1), время (0-1). Время означает скорость появления симптомов в течение 30 минут. Вторая часть теста FAST PLUS оценивает только наличие серьезного дефицита моторики рук или ног (оценка 0-1) и одностороннее возникновение этого дефицита двигательной функции (оценка 0-1). (Рисунок 1) Рабочая гипотеза: Мы предполагаем, что у пациентов с клинически тяжелым инсультом и положительным тестом FAST PLUS высока вероятность наличия окклюзии крупных сосудов головного мозга.

Цели обучения:

A) Валидация нового догоспитального теста FAST PLUS для выявления пациентов с инсультом и ЛВО. Целью нашего исследования является оценка прогностической ценности теста FAST PLUS в выявлении пациентов с острым инсультом и окклюзией крупных сосудов (LVO) при его использовании специалистами скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Мы предполагаем, что тяжесть инсульта по пунктам 4 и 5 в NIHSS связана с окклюзией АКМ М1 или внутричерепной ВСА. Тест FAST PLUS состоит из двух частей (рис. 1), первым из них является FAST-тест для выявления пациентов с инсультом. Вторая часть теста состоит из трех пунктов и оценивает тяжесть гемипареза и односторонней инвалидности. Тест FAST PLUS считается положительным, если хотя бы два пункта положительны в первой части (время всегда должно быть положительным + наличие хотя бы одного из трех симптомов) и все три пункта положительны во второй части.

B) Вторая цель исследования состоит в том, чтобы определить межэкспертную изменчивость между техником неотложной помощи и специалистом по инсульту только по шкале оценки NIHS, пункты 4 и 5. Согласие означает согласие в оценке тяжелого гемипареза между фельдшерами (положительный тест FAST PLUS) и специалистом по инсульту (3 или 4 балла по шкале NIHSS по пункту 4,5 NIHSS).

C) Третья цель исследования - сократить время от начала инсульта до поступления в больницу или время от прибытия скорой помощи на место инсульта до дверей больницы после внедрения теста FAST PLUS в повседневную медицинскую практику.

Первая фаза:

Создание учебного материала для аварийных техников. Второй этап: обучение и тестирование аварийных техников с помощью электронного обучения и веб-семинаров. Цель обучения – узнать, правильно ли аварийная служба использует тест FAST PLUS.

Мы планируем период 6 месяцев для первого и второго этапа обучения.

Третий этап:

A/ собрать 400 тестов FAST PLUS у пациентов, перенесших инсульт, в течение 12 часов от начала инсульта до поступления в больницу.

B/ для расчета первичных, вторичных и третичных показателей результатов обучения

Мы планируем 12 месяцев для третьего этапа обучения.

Для статистического анализа использовали программу X. Рабочие кривые приемника и площади под рабочей кривой приемника (c-статистика) рассчитывались как мера прогностической способности LVO теста FAST plus. Идеальный прогноз дает c-статистику 1,00; точность не выше случайности связана с c-статистикой ≤0,50. Корреляцию между обеими шкалами (вторая часть теста FAST и пункты 4 и 5 NIHSS) анализировали с помощью непараметрического коэффициента Спирмена.

Перекрестные таблицы для различных пороговых значений теста FAST plus использовались для оценки чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности, отрицательной прогностической ценности и общей точности наличия ВО.