Kosten-Nutzen-Studie eines Programms zur Änderung des Lebensstils zur Behandlung von OSA und Adipositas: Krankenhaus-Grundversorgung. (SPP-1)

HYPOTHESE Die Durchführung eines intensiven Gewichtsabnahmeprogramms, das unter der Aufsicht eines erfahrenen Ernährungsberaters begonnen und unter der Aufsicht einer ausgebildeten Krankenschwester in der Primärversorgung fortgesetzt wird, kann adipösen Patienten mit schwerer obstruktiver Schlafapnoe (OSA) helfen, die sich einer Behandlung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) unterziehen um eine signifikante Gewichtsabnahme zu erreichen, und wird bei einem signifikanten Prozentsatz der Patienten zu einer Verringerung des OSA-Schweregrads führen, was zu der Möglichkeit führt, dass ihre CPAP-Behandlung beendet wird.

Das Programm wird auch die Kontrolle von Komorbiditäten, Bluthochdruck, Diabetes und Dyslipidämie und Entzündungen verbessern.

ZIELE

Primäres Ziel Bewertung, ob ein Programm zur Änderung des Lebensstils, das in kombinierter und koordinierter Weise mit dem Krankenhaus und der Primärversorgung durchgeführt wird, mittel- und langfristig für die Behandlung von OSA bei bereits adipösen Patienten mit schwerer OSA kosteneffektiv sein kann CPAP-Behandlung erhalten. Um insbesondere zu zeigen, dass das Programm in der Lage ist, eine ausreichende Verbesserung der OSA zu erreichen, um bei mindestens 25 % der Patienten eine Verringerung des Apnoe-Hypopnoe-Index (AIH

Sekundäre Ziele Beurteilen Sie, ob ein Programm zur Änderung des Lebensstils bei adipösen Patienten mit OSA, die bereits eine CPAP-Behandlung erhalten, niedrigere Blutdruckwerte erreichen, die Blutfette und die glykämische Kontrolle verbessern und C-reaktives Protein und zentrale Fettleibigkeit reduzieren kann.

Bewerten Sie die OSA-Verbesserungsprädiktorfaktoren einer OSA-Verbesserung im Zusammenhang mit Gewichtsverlust.

STUDIENEINSTELLUNG:

Die Studie wird in einer Schlafabteilung eines tertiären Krankenhauses und der Abteilung für Endokrinologie und Ernährung sowie in 5 Primärversorgungszentren im Einflussbereich des Krankenhauses durchgeführt. In jedem Zentrum werden eine Gemeindekrankenschwester und ein überweisender Arzt ausgewählt.

Die Studie wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses genehmigt. Alle Teilnehmer geben ihr informiertes schriftliches Einverständnis.

Alle Studienvariablen werden zu Studienbeginn erfasst und das Programm zur Änderung des Lebensstils beginnt für Patienten im Behandlungsarm. Patienten in der Kontrollgruppe werden ihre regelmäßigen Besuche fortsetzen. Drei Monate und ein Jahr nach Beginn der Behandlung werden erneut Schlafstudien durchgeführt und alle anderen Variablen werden für alle Patienten aufgezeichnet. Um zu verhindern, dass die Kontrollgruppe abbricht, werden Patienten aus der Kontrollgruppe am Ende der Studie eingeladen, an dem Programm zur Änderung des Lebensstils teilzunehmen.

Die Schätzung der Stichprobengröße basiert auf dem Vergleich des Prozentsatzes der Patienten, die die Definition des primären Endpunkts erfüllen (Patienten, die einen Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) unter 30 Apnoe-Hypopnoe pro Stunde nach 12 Monaten Intervention erreichen) in zwei randomisierten Gruppen. In der Literatur wurde bei einer regelmäßigen Ernährungsempfehlung keine Wirkung über 5 % der AHI-Reduktion beobachtet. In der Kontrollgruppe beträgt der erwartete Prozentsatz der Patienten, die das primäre Ergebnis erreichen, also 2 %. Kuna et al. (Sleep 2013 36(5):64) beobachteten eine Reduzierung des AHI auf unter 30 Apnoen-Hypopnoen pro Stunde bei 50 % der Patienten, die sich einer intensiven Diätintervention unterzogen. Im Zusammenhang mit einer schweren Population mit einem höheren AHI zu Studienbeginn erwarten die Prüfärzte, dass der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) bei 25 % der Patienten, die sich der Intervention unterziehen, auf unter 30 Apnoe-Hypopnoe pro Stunde reduziert wird.

Daher sind 90 Patienten (45 in jeder Gruppe) erforderlich, um eine 80-prozentige Chance zu haben, einen Anstieg des primären Ergebnismaßes von 2 % in der Kontrollgruppe auf 25 % in der Versuchsgruppe mit einer Signifikanz von 5 % zu erkennen. . Diese Schätzung berücksichtigt eine Abbrecherquote von 10 %. Die Ermittler verwenden eine unkorrigierte Chi-Quadrat-Statistik, um die Nullhypothese zu bewerten, dass die primären Ergebnismaße für Versuchs- und Kontrollpersonen gleich sind.

Programm zur Änderung des Lebensstils:

Das Programm zur Änderung des Lebensstils besteht aus zwei Phasen. Die erste besteht aus einer 3-monatigen Phase intensiver Ernährung und progressiver Bewegung mit zweiwöchentlichen Konsultationen mit einem Ernährungsberater (in Gruppen oder einzeln). Die zweite Phase dauert 9 Monate bis zum Abschluss, mit einer zunehmend kalorienreicheren Ernährung, mit intensiverem Training, unter der Aufsicht einer Gemeindekrankenschwester. Fünf Gemeindekrankenschwestern aus dem Einflussbereich unseres Zentrums werden an einem 6-stündigen Kurs über Ernährungs- und Lebensstilinterventionen teilnehmen, in dem sie mit den Unterrichtsmaterialien vertraut gemacht werden, die bei Gruppenbesuchen in der Grundversorgung verwendet werden. In der zweiten Phase werden die in der Grundversorgung durchgeführten Gruppenbesuche die wichtigsten hygienisch-diätetischen Konzepte vertiefen, die zuvor in den Sitzungen der Ernährungsberater eingeführt wurden. Nach jedem Gruppenbesuch wird eine telefonische Besprechung zwischen dem Ernährungsberater und der kommunalen klinischen Krankenschwester abgehalten, um Zweifel auszuräumen.

Diät: Erste Phase: 3 Monate.

• Die ersten 15 Tage: Sehr kalorienarme Diät. Es wird eine sehr kalorienarme Ernährung (600-800 kcal, je nach Geschlecht und körperlicher Aktivität) mit kalorienarmen Shakes begonnen, die die drei Hauptmahlzeiten (Frühstück, Mittag- und Abendessen) und die notwendigen Lebensmittel ersetzen die Gesamtkalorienaufnahme erhöhen.
• Bis Woche 12: 1200-Kcal-Diät mit einem kalorienarmen Shake anstelle des Abendessens. Das Training beginnt. Jede Ernährungssitzung dauert 60 bis 90 Minuten und wird von einem Ernährungsberater durchgeführt.

Der Ernährungsberater wird die Einhaltung des Programms nachverfolgen und bei jedem Besuch auf mögliche unerwünschte Ereignisse überwachen. Außerdem berät der Ernährungsberater bei jedem Besuch über Ernährung und Lebensstil, mit besonderem Schwerpunkt auf Ernährung und Bewegung. Besuche mit dem Ernährungsberater finden zweiwöchentlich in der Gruppe oder individuell statt. Die Gruppenberatung umfasst 4 bis 10 Patienten. (siehe beigefügte Tabelle 1).

Nach drei Monaten der Intervention erhalten die Patienten Ernährungsrichtlinien von 1200-1500 kcal. Diese werden vom Ernährungsberater individuell an den geschätzten Ernährungsbedarf angepasst, indem die Mifflin-St Jeor/Harris Benedict-Formel ohne den hyperkalorischen Shake angewendet wird. Die Kalorienzufuhr basiert auf der Mittelmeerdiät mit den folgenden Prozentsätzen an Makronährstoffen: 15-20 % Proteine, 44-55 % Kohlenhydrate und maximal 35 % Lipide (

Zweite Phase: 3 Monate bis 1 Jahr. Nachsorge im Primary Health Center (CAP) durch ein Pflegeteam. Die Besuche finden alle 1,5 Monate statt, wobei in jedem Zentrum ein Gruppenformat beibehalten wird, mit einer individuellen Beratung durch den Ernährungsberater nach 9 Monaten.

Die für die Gruppe verantwortliche Pflegekraft wird die Gruppensitzungen leiten, in denen die Ziele der Behandlung verstärkt werden, und bei jeder Sitzung die anthropometrischen Daten der Patienten aufzeichnen.

Training Jede Trainingseinheit besteht aus Stretching, 5-10 Minuten Aufwärmen (50-60 % der maximalen HF), 40-50 Minuten Aerobic-Übungen bei 70-80 % der maximalen Herzfrequenz und 5-10 Minuten 'abkühlen (50-60% der maximalen HF). Die Ausübung von mindestens 150 Minuten moderater Aktivität pro Woche gemäß den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (World Recommendations on Physical Activity for Health WHO-Geneva 2009) wird empfohlen. Wenn während des Trainingsprogramms muskuloskelettale Beschwerden auftreten, die als relevant erachtet werden (eine visuelle Analogskala für Schmerzen (VAS) Score ≥4 bei drei aufeinanderfolgenden Gelegenheiten), werden sie vom Rehabilitationsdienst besucht. Um das Praktizieren körperlicher Bewegung und den Erwerb dieser Gewohnheit zu fördern, werden Ermäßigungen für lokale städtische Fitnessstudios angeboten, die angemessene Programme für körperliche Bewegung für übergewichtige Menschen anbieten, die von Physiotherapeuten oder Technikern überwacht werden.

Kontrollgruppe: Die Patienten werden gemäß den üblichen Empfehlungen behandelt: Die allgemeine schriftliche Diät (von einem Ernährungsberater im Krankenhaus entworfen) und eine Bewegungsempfehlung werden je nach Alter und Aktivitätsgrad des Patienten gegeben, ohne weitere Beurteilung oder zusätzliche Besuche. Besuche in der Abteilung für Schlafstörungen werden so geplant, dass sie mit den Beurteilungen nach 3 und 12 Monaten zusammenfallen, genau wie bei der Interventionsgruppe.

Kriterien für den Studienabbruch:

• Auftreten von osteoartikulären Schmerzen, die einen Patienten daran hindern, sich weiter zu bewegen
• Die fortgesetzte Weigerung eines Patienten, die empfohlenen Richtlinien zu befolgen.

ETHISCHE FRAGEN: Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki sowie des Datenschutzgesetzes (Gesetz 15/1999) durchgeführt. Alle Patienten werden gemäß den Regeln der Ethikkommission unserer Einrichtung um eine Einverständniserklärung nach Aufklärung gebeten. Da alle Patienten eine CPAP-Behandlung erhalten, sollten bei Patienten mit schwerer OSA keine ethischen Bedenken hinsichtlich der Bewertung der Wirksamkeit einer alternativen Behandlung bestehen, die im Prinzip weniger wirksam als CPAP ist.

STATISTISCHE ANALYSE:

Um die Wirksamkeit einer Änderung des Lebensstils (Ernährung und Bewegung) bei adipösen Patienten mit OSA zu bewerten, führen wir zunächst eine deskriptive Analyse der demografischen Variablen und Ausgangsmerkmale nach Fallzahlen und Prozentsätzen für die qualitativen Variablen und wir durch verwendet für die quantitativen Variablen Maße für die zentrale Tendenz (Mittelwert, Median) und die Streuung (Standardabweichung und Interquartilsabstand). Um die primären und sekundären Ziele dieser Studie anzugehen, werden wir eine Inferenzanalyse durchführen, in der die Daten zu Studienbeginn, nach 3 Monaten und nach einem Jahr in den beiden Behandlungsgruppen verglichen werden. Tests für unabhängige Stichproben werden in jedem Fall verwendet, um die Kontroll- und Versuchsgruppen zu vergleichen). Je nach Bedarf wird entweder der Chi-Quadrat-Test oder der exakte Fisher-Test verwendet, um kategoriale Variablen zu vergleichen, und der Student-T-Test wird verwendet, um kontinuierliche Variablen zu vergleichen; Wenn die untersuchte Variable die Bedingungen für die Anwendbarkeit parametrischer Tests nicht erfüllt, wird eine nichtparametrische Alternative, der Mann-Whitney-U-Test, verwendet. Eine Schätzung des Behandlungseffekts in Bezug auf die primären und sekundären Endpunkte wird gegebenenfalls aus dem Konfidenzintervall (95 %-KI) der Differenz zwischen Mittelwerten und Prozentsätzen erhalten. Die Wirksamkeitsbewertung basiert auf einer Analyse der Per-Protocol-Populationen (PP) und Intention-to-treat (ITT), wobei die ITT-Population die Hauptanalyse darstellt. Für die Populationsanalyse mit ITT werden die fehlenden Daten ausgefüllt und eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt, wenn mehr als eine Imputationsmethode verwendet wird. Die PP-Population wird in Übereinstimmung mit der Einhaltung von Besuchen sowie mit Ernährung und Bewegung bestimmt. Eine Sicherheitsbewertung wird durchgeführt, indem die unerwünschten Wirkungen identifiziert werden, die aufgrund ihrer Häufigkeit oder Schwere als am signifikantesten angesehen werden. In allen Fällen beträgt das verwendete Signifikanzniveau 5 %.

Wir werden zwei Kosten-Nutzen-Analysen durchführen, da wir zwei Wirksamkeitsvariablen verwenden werden, die Short Form-36 Health Survey (SF-36) und die prozentuale Abnahme des AHI unter 30, in der untersuchten Population bei Patienten mit schwerer OSA mit a einjährige Nachsorge. Zunächst wird die Datenbank bereinigt und die Kostenzuordnung anhand des Flussdiagramms durchgeführt. Dann bestimmt die Analyse die Kosten-Effektivitäts-Verhältnisse (ICERs), Akzeptanzkurven, Vertrauensellipsen und Sensitivitätsanalysen. Es wird auch eine Kostenstudie unter Berücksichtigung der verschiedenen versteckten Posten durchgeführt.