治疗 OSA 和肥胖的生活方式改变计划的成本效益研究：医院初级保健。 (SPP-1)

假设 在专家营养师的监督下实施强化减肥计划，并在经过培训的初级保健护士的监督下继续实施，可以帮助患有严重阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的肥胖患者接受持续气道正压通气 (CPAP) 治疗以实现显着的体重减轻，并将导致很大比例的患者的 OSA 严重程度降低，从而可能导致他们停止 CPAP 治疗。

该计划还将改善对合并症、高血压、糖尿病、血脂异常和炎症的控制。

目标

主要目标 评估以与医院和初级保健环境相结合和协调的方式实施的生活方式改变计划对于已经患有重度 OSA 的肥胖患者的 OSA 治疗在中长期内是否具有成本效益接受 CPAP 治疗。 特别是，证明该计划能够充分改善 OSA，使至少 25% 的患者呼吸暂停低通气指数 (AIH) 降低

次要目标 评估已经接受 CPAP 治疗的肥胖 OSA 患者的生活方式改变计划是否可以降低血压水平、改善血脂和血糖控制并减少 C 反应蛋白和中心性肥胖。

评估与减肥相关的 OSA 改善的 OSA 改善预测因素。

学习环境：

该研究将在三级医院睡眠科和内分泌与营养科以及医院影响范围内的 5 个初级保健中心进行。 每个中心都会选出一名社区护士和一名转诊医生。

该研究已获得医院伦理委员会的批准。 所有参与者都将给出知情的书面同意。

所有研究变量都将在基线时收集，生活方式改变计划将针对治疗组的患者开始。 对照组中的患者将继续进行定期访问。 在治疗开始后的三个月和一年，将再次进行睡眠研究，并记录所有患者的所有其他变量。 为了防止对照组退出，在研究结束时，将邀请来自对照组的患者加入生活方式改变计划。

样本量估计基于比较两个随机分组中满足主要结果定义的患者百分比（干预 12 个月后呼吸暂停低通气指数 (AHI) 低于每小时 30 次呼吸暂停低通气的患者）。 在文献中，没有观察到通过常规饮食建议可使 AHI 降低超过 5%。 因此，在对照组中，达到主要结果的预期患者百分比为 2%。 Kuna 等人 (Sleep 2013 36(5):64) 观察到，在接受强化饮食干预的 50% 患者中，AHI 降低至每小时 30 次呼吸暂停-低通气以下。 在研究人员的背景下，对于基线时 AHI 较高的重症人群，研究人员希望将接受干预的 25% 患者的呼吸暂停低通气指数 (AHI) 降低至每小时 30 次以下。

因此，需要 90 名患者（每组 45 名）才能有 80% 的机会检测到主要结果指标从对照组的 2% 增加到实验组的 25%，显着性为 5% . 这一估计考虑了 10% 的辍学率。 研究人员将使用未校正的卡方统计量来评估原假设，即实验对象和对照对象的主要结果指标相等。

生活方式改变计划：

生活方式改变计划将包括两个阶段。 第一个将包括为期 3 个月的强化饮食和渐进式锻炼，并每两周咨询一次营养师（团体或个人）。 第二阶段将持续 9 个月，直到完成，在社区护士的监督下，饮食逐渐增加卡路里，进行更剧烈的运动。 来自我们中心影响地区的五名社区护士将参加为期 6 小时的营养和生活方式干预课程，他们将在课程中熟悉初级保健小组访问中使用的教育材料。 在第二阶段，在初级保健中进行的小组访问将加强先前在营养师课程中介绍的主要卫生饮食概念。 每次小组访视后，都会召开营养师与社区临床护士的电话会，解决疑惑。

饮食：第一阶段：3个月。

• 前 15 天：极低热量饮食。 将开始采用低热量饮食（600-800 大卡，根据性别和身体活动水平），低​​热量奶昔将替代三餐（早餐、午餐和晚餐）和制作所需的食物增加总卡路里摄入量。
• 直到第 12 周：1200 大卡饮食，用低热量奶昔代替晚餐。 锻炼开始。 每次营养课程将持续 60 至 90 分钟，并由营养师主持。

营养师将跟进计划的遵守情况，并在每次就诊时监测潜在的不良事件。 同样在每次访问中，营养师将提供有关饮食和生活方式的建议，特别强调饮食和运动。 与营养师的访问将是每两周一次的团体或个人。 小组咨询将包括 4 至 10 名患者。 （见附表1）。

干预三个月后，将为患者提供 1200-1500 大卡的饮食指南。 这些将由营养师根据应用 Mifflin-St Jeor/Harris Benedict 配方（不含高热量奶昔）估计的营养需求单独调整。 卡路里摄入量将基于地中海饮食，其中常量营养素的百分比如下：15-20% 的蛋白质、44-55% 的碳水化合物和最多 35% 的脂质（

第二阶段：3个月至1年。 由护理团队在初级保健中心 (CAP) 进行跟进。每 1.5 个月进行一次访问，在每个中心保持小组形式，并在 9 个月时与营养师进行单独咨询。

负责该小组的护士将主持小组会议，其中将加强治疗目标，并将在每个会议上记录患者的人体测量数据。

锻炼 每个训练课程将包括拉伸、5-10 分钟的热身（最大心率的 50-60%）、40-50 分钟的有氧运动（最大心率的 70-80%）和 5-10 '冷却（最大 HR 的 50-60%）。 根据世界卫生组织 (WHO) 的建议（世界健康身体活动建议 WHO-Geneva 2009），建议每周进行至少 150 分钟的适度活动。 如果在锻炼计划期间出现被认为相关的肌肉骨骼投诉（疼痛视觉模拟量表 (VAS) 评分连续 3 次≥4），康复服务部门将拜访他们。 为了促进体育锻炼的实践和养成这种习惯，将向当地市政体育馆提供折扣，这些体育馆将为肥胖者提供适当的体育锻炼计划，并由物理治疗师或技术人员监督。

对照组：患者将根据通常的建议进行管理：将根据患者年龄和活动水平给出常见的书面饮食（由医院营养师设计）和运动建议，无需任何其他评估或额外访问。 对睡眠障碍部门的访问将安排在 3 个月和 12 个月时进行评估，与干预组相同。

退出研究的标准：

• 阻止患者继续运动的骨关节疼痛发作
• 患者继续拒绝遵循推荐的指南。

伦理问题：本研究将根据赫尔辛基宣言和数据保护法（第 15/1999 号法律）的原则进行。 根据我们机构伦理委员会的规定，将要求所有患者提供知情同意书。 由于所有患者都将接受 CPAP 治疗，因此对于重度 OSA 患者，评估原则上不如 CPAP 有效的替代治疗的有效性不存在伦理问题。

统计分析：

为了评估肥胖 OSA 患者改变生活方式（饮食和运动）的有效性，我们将首先根据定性变量的病例数和百分比对人口统计学变量和基线特征进行描述性分析，然后我们将对定量变量使用集中趋势（均值、中位数）和分散（标准差和四分位距）的度量。 为了解决本研究的主要和次要目标，我们将对两个治疗组在基线、3 个月和 1 年的数据进行比较分析。 在比较对照组和实验组的每种情况下都将使用独立样本测试）。 将酌情使用卡方检验或 Fisher 精确检验来比较分类变量，并使用学生 T 检验来比较连续变量；如果所研究的变量不满足参数检验的适用条件，则将使用非参数替代方法，即 Mann Whitney U 检验。 与主要和次要终点相关的治疗效果估计值将根据平均值和百分比之间差异的置信区间 (95% CI) 酌情获得。 疗效评估将基于对符合方案人群 (PP) 和意向治疗 (ITT) 的分析，其中 ITT 人群是主要分析。 对于使用 ITT 的人口分析，如果使用了一种以上的插补方法，将填补缺失的数据并进行敏感性分析。 PP 人口将根据就诊以及饮食和锻炼的依从性来确定。 安全评估将通过确定由于其频率或严重性而被认为是最重要的不利影响来进行。 在所有情况下，使用的显着性水平均为 5%

我们将进行两项成本效益分析，因为我们将使用两个有效性变量，即简表 36 健康调查 (SF-36) 和 AHI 低于 30 的下降百分比，研究对象是患有严重 OSA 的患者一年的随访。 首先清理数据库，应用流程图进行成本分配。 然后分析将确定成本效益比 (ICER) 可接受性曲线、置信椭圆和敏感性分析。 考虑到不同的隐藏物品，还将对成本进行研究。