Kostnadseffektivitetsstudie av et livsstilsendringsprogram for behandling av OSA og fedme: Sykehus-Primæromsorg. (SPP-1)

HYPOTESE Implementeringen av et intensivt vekttapsprogram, initiert under tilsyn av en ekspert ernæringsfysiolog og videreført under veiledning av en utdannet primærsykepleier, kan hjelpe overvektige pasienter med alvorlig obstruktiv søvnapné (OSA) som gjennomgår behandling med kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP). for å oppnå betydelig vekttap og vil resultere i en reduksjon i OSA-alvorlighet hos en betydelig prosentandel av pasientene, noe som fører til muligheten for at deres CPAP-behandling kan avbrytes.

Programmet vil også forbedre kontrollen av komorbiditeter, hypertensjon, diabetes og dyslipidemi og betennelse.

MÅL

Hovedmål Vurdere om et livsstilsendringsprogram, gjennomført på en kombinert og koordinert måte med sykehus- og primærhelsemiljøene, kan være kostnadseffektivt på mellomlang og lang sikt for behandling av OSA hos overvektige pasienter med alvorlig OSA som allerede er mottar CPAP-behandling. Spesielt for å demonstrere at programmet er i stand til å oppnå tilstrekkelig forbedring i OSA til å gi minst 25 % av pasientene en reduksjon av apné hypopnea-indeksen (AIH)

Sekundære mål Vurder om et livsstilsendringsprogram hos overvektige pasienter med OSA som allerede får CPAP-behandling kan oppnå lavere blodtrykksnivåer, forbedre blodlipider og glykemisk kontroll og redusere C-reaktivt protein og sentral fedme.

Vurder OSA-forbedringsprediktorfaktorene for en OSA-forbedring assosiert med vekttap.

STUDIEINNSTILLING:

Studien vil bli utført ved en tertiær sykehus søvnenhet og avdeling for endokrinologi og ernæring, og 5 primærhelsesentre i sykehusets influensområde. En kommunesykepleier og en henvisende lege vil bli valgt ved hvert senter.

Studien er godkjent av sykehusets etiske komité. Alle deltakere vil gi sitt informerte skriftlige samtykke.

Alle studievariablene vil bli samlet ved baseline og livsstilsendringsprogrammet vil begynne for pasienter i behandlingsarmen. Pasienter i kontrollgruppen vil fortsette med sine vanlige besøk. Tre måneder og ett år etter behandlingsstart vil søvnstudier bli utført på nytt og alle de andre variablene vil bli registrert for alle pasientene. For å forhindre frafall i kontrollgruppen vil pasienter fra kontrollgruppen ved slutten av studien inviteres til å bli med i livsstilsendringsprogrammet.

Estimering av prøvestørrelse er basert på å sammenligne prosentandelen av pasienter som oppfyller den primære utfallsdefinisjonen (pasienter som oppnår en apnéhypopnéindeks (AHI) under 30 apnéer-hypopnéer per time etter 12 måneders intervensjon) i to randomiserte grupper. I litteraturen er det ikke observert noen effekt utover 5 % i AHI-reduksjon med vanlig kostholdsanbefaling. Så i kontrollgruppen er den forventede prosentandelen av pasienter som vil møte det primære resultatet 2 %. Kuna et al (Sleep 2013 36(5):64) observerte en reduksjon i AHI til under 30 apnéer-hypopnéer per time hos 50 % av pasientene som gjennomgikk en intensiv diettintervensjon. I etterforskernes kontekst, med en alvorlig populasjon med høyere AHI ved baseline, forventer etterforskerne å redusere apné-hypopné-indeksen (AHI) til under 30 apné-hypopnéer per time hos 25 % av pasientene som gjennomgår intervensjonen.

Derfor kreves det 90 pasienter (45 i hver gruppe) for å ha 80 % sjanse for å oppdage en økning i det primære utfallsmålet fra 2 % i kontrollgruppen til 25 % i forsøksgruppen, med en signifikans på 5 % . Dette estimatet tar hensyn til et frafall på 10 %. Etterforskerne vil bruke en ukorrigert kjikvadratstatistikk for å evaluere nullhypotesen om at de primære utfallsmålene for forsøks- og kontrollpersoner er like.

Livsstilsendringsprogram:

Livsstilsendringsprogrammet vil bestå av to trinn. Den første vil bestå av en 3-måneders periode med intensiv diett og progressiv trening med annenhver uke konsultasjon med en ernæringsfysiolog (i grupper eller individuelt). Den andre fasen vil vare i 9 måneder, til fullføring, med en diett som er gradvis høyere i kalorier, med mer intens trening, under tilsyn av en helsesøster. Fem samfunnssykepleiere fra influensområdet til vårt senter vil delta på et 6-timers kurs om ernæring og livsstilsintervensjoner der de skal gjøre seg kjent med undervisningsmateriell som brukes i primærhelsetjenestens gruppebesøk. I den andre fasen vil gruppebesøkene som utføres i primærhelsetjenesten forsterke de viktigste hygienisk-dietetiske begrepene som ble introdusert tidligere i ernæringsekspertøktene. Etter hvert gruppebesøk vil det bli avholdt et telefonmøte mellom ernæringsfysiolog og lokalsykepleier for å løse tvil.

Kosthold: Første fase: 3 måneder.

• Første 15 dager: Svært lavkaloridiett. En diett som er svært kalorifattig vil startes (600-800 Kcal, basert på kjønn og fysisk aktivitetsnivå) med lavkalorishakes som erstatter de tre hovedmåltidene (frokost, lunsj og middag) og nødvendig mat for å lage opp det totale kaloriinntaket.
• Inntil uke 12: 1200 Kcal diett med en lavkalori shake som erstatter middag. Treningen begynner. Hver ernæringsøkt vil vare fra 60 til 90 minutter og vil bli utført av en ernæringsfysiolog.

Ernæringsfysiologen vil følge opp overholdelse av programmet og overvåke potensielle uønskede hendelser ved hvert besøk. Også ved hvert besøk vil ernæringsfysiologen gi råd om kosthold og livsstil, med spesiell vekt på kosthold og trening. Besøk med ernæringsfysiologen vil være annenhver uke i gruppe eller individuelt. Gruppekonsultasjon vil omfatte 4 til 10 pasienter. (se figur 1 vedlagt).

Etter tre måneder inn i intervensjonen vil pasientene få kostholdsråd på 1200-1500 kcal. Disse vil bli tilpasset individuelt av ernæringsfysiologen i henhold til ernæringsbehovet beregnet ved å bruke Mifflin-St Jeor/Harris Benedict, formelen uten den hyperkaloriske shaken. Kaloriinntaket vil være basert på middelhavsdietten med følgende prosenter av makronæringsstoffer: 15-20 % Proteiner, 44-55 % karbohydrater og maksimalt 35 % lipider (

Andre fase: 3 måneder til 1 år. Oppfølging ved Primærhelsesenteret (CAP) av et sykepleieteam. Besøk vil finne sted hver 1,5 måned med et gruppeformat i hvert senter med en individuell konsultasjon med ernæringsfysiolog ved 9 måneder.

Den gruppeansvarlige sykepleieren vil lede gruppesesjonene hvor målene for behandlingen skal forsterkes og vil registrere pasientenes antropometriske data ved hver sesjon.

Trening Hver treningsøkt vil bestå av tøying, 5-10' oppvarming (50-60% av maksimal HR), 40-50' aerob trening utført med 70-80% av maksimal hjertefrekvens og 5-10' avkjøling (50-60 % av maksimal HR). Det anbefales å praktisere minst 150 minutter / uke med moderat aktivitet i henhold til Verdens helseorganisasjons (WHO) anbefalinger (World Recommendations on Physical Activity for Health WHO-Geneve 2009). Dersom det i løpet av treningsprogrammet er muskel- og skjelettplager som anses som relevante (en Visual Analog Scale for pain (VAS) skåre ≥4 ved tre påfølgende anledninger) vil de få besøk av rehabiliteringstjenesten. For å fremme utøvelse av fysisk trening og tilegnelse av denne vanen, vil det bli tilbudt rabatter til lokale kommunale treningssentre som vil tilby tilstrekkelige fysiske treningsprogrammer for overvektige mennesker, overvåket av fysioterapeuter eller teknikere.

Kontrollgruppe: Pasienter vil bli administrert i henhold til vanlige anbefalingene: Det felles skriftlige kostholdet (utformet av en sykehusernæringsfysiolog) og et treningsråd vil bli gitt i henhold til pasientens alder og aktivitetsnivå, uten annen vurdering eller ekstra besøk. Besøk til Søvnforstyrrelsesenheten vil være planlagt å falle sammen med vurderingene ved 3 og 12 måneder, det samme som for intervensjonsgruppen.

Kriterier for å trekke seg fra studien:

• Utbrudd av osteoartikulær smerte som hindrer en pasient i å fortsette å trene
• En pasients fortsatte avslag på å følge de anbefalte retningslinjene.

ETISKE SPØRSMÅL: Studien vil bli utført i samsvar med prinsippene i Helsinki-erklæringen, samt i databeskyttelsesloven (lov 15/1999). Alle pasienter vil bli bedt om å gi informert samtykke, i samsvar med reglene til Etikkkomiteen ved vår institusjon. Siden alle pasientene vil motta CPAP-behandling, bør det ikke være noen etiske bekymringer ved å evaluere effektiviteten av en alternativ behandling som i prinsippet er mindre effektiv enn CPAP, hos pasienter med alvorlig OSA.

STATISTISK ANALYSE:

For å evaluere effektiviteten av en endring i livsstil (kosthold og trening) hos overvektige pasienter med OSA, vil vi først utføre en beskrivende analyse av de demografiske variablene og baseline-karakteristikkene i henhold til antall tilfeller og prosenter for de kvalitative variablene og vi vil bruke mål på sentral tendens (middelverdi, median) og spredning (standardavvik og interkvartilområde) for de kvantitative variablene. For å møte de primære og sekundære målene for denne studien, vil vi kjøre en konklusjonsanalyse som sammenligner data ved baseline, etter 3 måneder og etter ett år i de to behandlingsgruppene. Tester for uavhengige prøver vil bli brukt i hvert tilfelle som sammenligner kontroll- og eksperimentelle grupper). Enten kjikvadrattesten eller Fishers eksakte test vil bli brukt, etter behov, for å sammenligne kategoriske variabler og Students T-test vil bli brukt til å sammenligne kontinuerlige variabler; dersom variabelen som studeres ikke oppfyller betingelsene for anvendelighet av parametriske tester, vil et ikke-parametrisk alternativ, Mann Whitney U-testen, bli brukt. Et estimat av behandlingseffekt i forhold til de primære og sekundære endepunktene vil bli innhentet fra konfidensintervallet (95 % KI) av forskjellen mellom gjennomsnitt og prosenter, etter behov. Effektvurderingen vil være basert på en analyse av populasjonene per protokoll (PP) og intensjon-å-behandle (ITT), med ITT-populasjonen som hovedanalysen. For populasjonsanalysen ved bruk av ITT vil de manglende dataene bli fylt ut og en sensitivitetsanalyse vil bli utført hvis mer enn én imputasjonsmetode brukes. PP-populasjonen vil bli bestemt i samsvar med overholdelse av besøk, samt med kosthold og trening. En sikkerhetsvurdering vil bli foretatt ved å identifisere de uønskede effektene som anses å være mest betydelige på grunn av deres hyppighet eller alvorlighetsgrad. I alle tilfeller vil signifikansnivået som brukes være 5 %

Vi vil gjennomføre to kostnadseffektivitetsanalyser, siden vi vil bruke to effektivitetsvariabler, The Short Form-36 Health Survey (SF-36) og % reduksjon i AHI under 30, i populasjonen studert hos pasienter med alvorlig OSA med en ett års oppfølging. Først vil databasen bli ryddet opp og kostnadsfordelingen vil bli utført ved å bruke flytskjemaet. Deretter vil analysen bestemme kostnadseffektivitetsforhold (ICERs) akseptabilitetskurver, konfidensellipser og sensitivitetsanalyse. Det vil også bli gjennomført en utredning av kostnadene med hensyn til de ulike skjulte gjenstandene.