Studio costo-efficacia di un programma di cambiamento dello stile di vita per il trattamento dell'OSA e dell'obesità: cure primarie ospedaliere. (SPP-1)

IPOTESI L'attuazione di un programma intensivo di perdita di peso, avviato sotto la supervisione di un nutrizionista esperto e proseguito sotto la supervisione di un infermiere di assistenza primaria qualificato, può aiutare i pazienti obesi con grave apnea ostruttiva del sonno (OSA) sottoposti a trattamento a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) per ottenere una significativa perdita di peso e si tradurrà in una riduzione della gravità dell'OSA in una percentuale significativa di pazienti, portando alla possibilità di interrompere il trattamento con CPAP.

Il programma migliorerà anche il controllo delle comorbidità, ipertensione, diabete e dislipidemia e infiammazione.

OBIETTIVI

Obiettivo primario Valutare se un programma di cambiamento dello stile di vita, svolto in modo combinato e coordinato con l'ambiente ospedaliero e delle cure primarie, possa essere conveniente a medio e lungo termine per il trattamento dell'OSA in pazienti obesi con OSA grave che sono già ricevere un trattamento CPAP. In particolare, per dimostrare che il programma è in grado di ottenere un miglioramento dell'OSA sufficiente a fornire ad almeno il 25% dei pazienti una riduzione dell'indice di apnea-ipopnea (AIH

Obiettivi secondari Valutare se un programma di cambiamento dello stile di vita nei pazienti obesi con OSA che stanno già ricevendo un trattamento CPAP può raggiungere livelli più bassi di pressione sanguigna, migliorare i lipidi nel sangue e il controllo glicemico e ridurre la proteina C reattiva e l'obesità centrale.

Valutare i fattori predittivi del miglioramento dell'OSA di un miglioramento dell'OSA associato alla perdita di peso.

AMBIENTE DI STUDIO:

Lo studio sarà condotto presso un'Unità del sonno dell'ospedale terziario e il Dipartimento di endocrinologia e nutrizione e 5 centri di cure primarie nell'area di influenza dell'ospedale. In ogni centro saranno selezionati un infermiere di comunità e un medico di riferimento.

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'ospedale. Tutti i partecipanti daranno il loro consenso informato scritto.

Tutte le variabili dello studio saranno raccolte al basale e il programma di cambiamento dello stile di vita inizierà per i pazienti nel braccio di trattamento. I pazienti nel gruppo di controllo continueranno con le loro visite regolari. A tre mesi ea un anno dall'inizio del trattamento verranno eseguiti nuovamente gli studi del sonno e verranno registrate tutte le altre variabili per tutti i pazienti. Al fine di prevenire l'abbandono del gruppo di controllo, alla fine dello studio, i pazienti del gruppo di controllo saranno invitati a partecipare al programma di cambiamento dello stile di vita.

La stima della dimensione del campione si basa sul confronto della percentuale di pazienti che soddisfano la definizione di esito primario (pazienti che raggiungono un indice di apnea-ipopnea (AHI) inferiore a 30 apnee-ipopnea all'ora dopo 12 mesi di intervento) in due gruppi randomizzati. In letteratura, non è stato osservato alcun effetto oltre il 5% nella riduzione dell'AHI con una regolare raccomandazione dietetica. Quindi, nel gruppo di controllo, la percentuale attesa di pazienti che raggiungeranno l'outcome primario è del 2%. Kuna et al (Sleep 2013 36(5):64) hanno osservato una riduzione dell'AHI a meno di 30 apnee-ipopnea all'ora nel 50% dei pazienti sottoposti a un intervento dietetico intensivo. Nel contesto dei ricercatori, con una popolazione grave con un AHI più elevato al basale, i ricercatori prevedono di ridurre l'indice di apnea-ipopnea (AHI) a meno di 30 apnee-ipopnea all'ora nel 25% dei pazienti sottoposti all'intervento.

Pertanto, sono necessari 90 pazienti (45 in ciascun gruppo) per avere una probabilità dell'80% di rilevare un aumento della misura dell'esito primario dal 2% nel gruppo di controllo al 25% nel gruppo sperimentale, con una significatività del 5% . Questa stima tiene conto di un tasso di abbandono del 10%. Gli investigatori utilizzeranno una statistica chi-quadrato non corretta per valutare l'ipotesi nulla che le misure di esito primarie per i soggetti sperimentali e di controllo siano uguali.

Programma di cambiamento dello stile di vita:

Il programma di cambiamento dello stile di vita consisterà in due fasi. Il primo consisterà in un periodo di 3 mesi di dieta intensiva ed esercizio fisico progressivo con consultazioni bisettimanali con un nutrizionista (in gruppo o individualmente). La seconda fase durerà 9 mesi, fino al completamento, con una dieta progressivamente più calorica, con un esercizio più intenso, sotto la supervisione di un'infermiera di comunità. Cinque infermieri di comunità dell'area di influenza del nostro centro parteciperanno a un corso di 6 ore sugli interventi nutrizionali e sullo stile di vita in cui acquisiranno familiarità con i materiali educativi utilizzati nelle visite di gruppo di assistenza primaria. Nella seconda fase, le visite di gruppo effettuate nelle cure primarie rafforzeranno i principali concetti igienico-dietetici introdotti in precedenza nelle sessioni del nutrizionista. Dopo ogni visita di gruppo si terrà un incontro telefonico tra il nutrizionista e l'infermiere di comunità per risolvere i dubbi.

Dieta: Prima Fase: 3 mesi.

• Primi 15 giorni: dieta a bassissimo contenuto calorico. Verrà avviata una dieta a bassissimo apporto calorico (600-800 Kcal, in base al sesso e al livello di attività fisica) con frullati ipocalorici che andranno a sostituire i tre pasti principali (colazione, pranzo e cena) e gli alimenti necessari per l'apporto calorico totale.
• Fino alla settimana 12: dieta da 1200 Kcal con un frullato ipocalorico in sostituzione della cena. Inizia l'esercizio. Ogni sessione nutrizionale durerà dai 60 ai 90 minuti e sarà condotta da un nutrizionista.

Il nutrizionista seguirà il rispetto del programma e monitorerà potenziali eventi avversi ad ogni visita. Inoltre, ad ogni visita, il nutrizionista fornirà consigli su dieta e stile di vita, con particolare attenzione alla dieta e all'esercizio fisico. Le visite con il nutrizionista saranno bisettimanali di gruppo o individuali. La consultazione di gruppo includerà da 4 a 10 pazienti. (vedi Grafico 1 allegato).

A tre mesi dall'intervento, ai pazienti verranno fornite linee guida dietetiche di 1200-1500 kcal. Questi verranno adattati individualmente dal dietologo in base ai fabbisogni nutrizionali stimati applicando la formula Mifflin-St Jeor/Harris Benedict, senza il frullato ipercalorico. L'apporto calorico sarà basato sulla dieta mediterranea con le seguenti percentuali di macronutrienti: 15-20% di proteine, 44-55% di carboidrati e un massimo del 35% di lipidi (

Seconda fase: da 3 mesi a 1 anno. Follow-up presso il Primary Health Center (CAP) da parte di un team infermieristico. Le visite si svolgeranno ogni 1,5 mesi mantenendo un formato di gruppo in ogni centro con una consultazione individuale con il nutrizionista a 9 mesi.

L'infermiere responsabile del gruppo condurrà le sessioni di gruppo in cui verranno rafforzati gli obiettivi del trattamento e registrerà i dati antropometrici dei pazienti ad ogni sessione.

Esercizio Ogni sessione di allenamento sarà composta da stretching, 5-10' di riscaldamento (50-60% della FC massima), 40-50' di esercizio aerobico eseguito al 70-80% della frequenza cardiaca massima e 5-10 'di raffreddamento (50-60% della FC massima). Sarà consigliata la pratica di almeno 150 minuti/settimana di attività moderata secondo le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (World Recommendations on Physical Activity for Health WHO-Ginevra 2009). Se durante il programma di esercizi ci sono disturbi muscoloscheletrici che sono considerati rilevanti (un punteggio della scala analogica visiva per il dolore (VAS) ≥4 in tre occasioni consecutive) saranno visitati dal servizio di riabilitazione. Al fine di favorire la pratica dell'esercizio fisico e l'acquisizione di tale abitudine, saranno previste agevolazioni per le palestre comunali del territorio che offriranno adeguati programmi di esercizio fisico per le persone obese, monitorate da fisioterapisti o tecnici.

Gruppo di controllo: i pazienti saranno gestiti secondo le consuete raccomandazioni: la dieta scritta comune (progettata da un nutrizionista ospedaliero) e un consiglio sugli esercizi saranno dati in base all'età del paziente e al livello di attività, senza alcuna altra valutazione o visite aggiuntive. Le visite all'Unità Disturbi del Sonno saranno programmate in concomitanza con le valutazioni a 3 e 12 mesi, come per il gruppo di intervento.

Criteri per il ritiro dallo studio:

• Insorgenza di dolore osteoarticolare che impedisce al paziente di continuare a esercitare
• Il continuo rifiuto di un paziente di seguire le linee guida raccomandate.

QUESTIONI ETICHE: Lo studio sarà condotto in accordo con i principi della Dichiarazione di Helsinki, così come del Data Protection Act (Legge 15/1999). A tutti i pazienti verrà chiesto di fornire il consenso informato, in conformità con le regole del Comitato Etico presso la nostra istituzione. Poiché tutti i pazienti riceveranno il trattamento CPAP, non dovrebbero esserci preoccupazioni etiche sulla valutazione dell'efficacia di un trattamento alternativo che in linea di principio è meno efficace della CPAP, nei pazienti con OSA grave.

ANALISI STATISTICA:

Al fine di valutare l'efficacia di un cambiamento nello stile di vita (dieta ed esercizio fisico) nei pazienti obesi con OSAS, eseguiremo prima un'analisi descrittiva delle variabili demografiche e delle caratteristiche di base in base al numero di casi e alle percentuali per le variabili qualitative e utilizzerà misure di tendenza centrale (media, mediana) e dispersione (deviazione standard e range interquartile) per le variabili quantitative. Al fine di affrontare gli obiettivi primari e secondari di questo studio, eseguiremo un'analisi inferenziale confrontando i dati al basale, a 3 mesi e ad un anno nei due gruppi di trattamento. Saranno utilizzati in ogni caso test per campioni indipendenti confrontando il gruppo di controllo e quello sperimentale). Verrà utilizzato il test chi-quadro o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi, per confrontare le variabili categoriche e il test T di Student per confrontare le variabili continue; se la variabile oggetto di studio non soddisfa le condizioni per l'applicabilità dei test parametrici, verrà utilizzata un'alternativa non parametrica, il test U di Mann Whitney. Una stima dell'effetto del trattamento in relazione agli endpoint primari e secondari sarà ottenuta dall'intervallo di confidenza (IC 95%) della differenza tra medie e percentuali, a seconda dei casi. La valutazione dell'efficacia si baserà su un'analisi delle popolazioni per protocollo (PP) e intenzione di trattare (ITT), con la popolazione ITT come analisi principale. Per l'analisi della popolazione utilizzando ITT, i dati mancanti saranno compilati e sarà condotta un'analisi di sensibilità se viene utilizzato più di un metodo di imputazione. La popolazione PP sarà determinata in base al rispetto delle visite, nonché alla dieta e all'esercizio fisico. Verrà effettuata una valutazione della sicurezza identificando gli effetti avversi considerati più significativi a causa della loro frequenza o gravità. In tutti i casi, il livello di significatività utilizzato sarà del 5%

Effettueremo due analisi di costo-efficacia, poiché utilizzeremo due variabili di efficacia, The Short Form-36 Health Survey (SF-36) e la riduzione % di AHI inferiore a 30, nella popolazione studiata in pazienti con OSA grave con un follow-up di un anno. In un primo momento il database verrà ripulito e l'allocazione dei costi verrà effettuata applicando il diagramma di flusso. Quindi l'analisi determinerà le curve di accettabilità dei rapporti costo-efficacia (ICER), le ellissi di confidenza e l'analisi di sensibilità. Verrà effettuato anche uno studio dei costi tenendo conto delle diverse voci nascoste.