Ghost-Ileostomie (GI) versus Loop-Ileostomie (LI) nach kolorektalen Resektionen (GI_versus_LI)

Zum Schutz einer kritischen Anastomose nach linksseitigen kolorektalen Resektionen wird eine Schutzschleifen-Ileostomie (LI) angelegt. Sie ist routinemäßig nach tiefer anteriorer Rektumresektion indiziert, da diese Lokalisation ein hohes Risiko für Anastomoseninsuffizienz aufgrund schlechter Blutversorgung und Spannung des Darms selbst birgt. Ein LI wird auch zum Schutz einer primären Anastomose nach anderen kolorektalen Resektionen verwendet, wenn der behandelnde Chirurg dies für erforderlich hält. Der LI reduziert jedoch nicht die Insuffizienzrate (zwischen 8-18%), sondern die Rate und Schwere der damit verbundenen Komplikationen und deren Mortalität.

Darüber hinaus ist die LI mit eigenen Komplikationen verbunden. Stomafehlfunktionen aufgrund einer Torsion können zu einem Darmverschluss führen, lokale Komplikationen können zu einem Abszess oder einer Wunddehiszenz führen und langfristig können Folgeoperationen aufgrund von Hernien an der Stomastelle oder Verwachsungen mit konsekutivem Ileus erforderlich werden.

Darüber hinaus sind viele Patienten durch den Gedanken an ein Stoma traumatisiert. Daher wird der routinemäßige Einsatz eines LI derzeit kritisch diskutiert und seine Notwendigkeit neu bewertet.

Eine Ghost-Ileostomie (GI) ist eine Alternative. Anstelle eines echten Umleitungsstoma wird die passende Dünndarmschlinge mit einem Silikonband markiert, das durch die Bauchdecke nach außen geführt und mit Nähten fixiert wird. Es muss kein echter Stomaausgang gebildet werden. Im Falle einer Anastomoseninsuffizienz (AL) wird der GI einfach in einen LI umgewandelt, indem die markierte Darmschlinge durch die Bauchwand gezogen wird. Neben der Steigerung des Patientenkomforts können Ileostomie-bedingte Morbidität, Krankenhauseinweisungen zum Verschluss des Ileostomas und Gesundheitskosten im Zusammenhang mit der Stomaversorgung und Komplikationen vermieden werden.

In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung der vorhandenen Literatur haben Baloyiannis et al. 11 Studien mit insgesamt 554 Patienten identifiziert. Sie fanden eine Gesamtkomplikationsrate von 13,9 %, mit 2,1 % GI-spezifischen unerwünschten Ereignissen. Obwohl es eine sichere und komfortable Option für Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko darstellt, ist es noch nicht routinemäßig etabliert.

Ziel der Studie:

Die Studie will prüfen, ob der routinemäßige Einsatz eines GI nach kolorektaler Resektion mit primärer Anastomose die Anzahl der benötigten LI reduzieren kann. Dies sollte die Stoma-assoziierten Komplikationen und die erneute Krankenhauseinweisung für den Stomaverschluss vermeiden. Ein weiterer Endpunkt ist die routinemäßige Anwendung von GI als Alternative, um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Aus diesem neuen Eingriff sollte kein weiteres Risiko resultieren.

Studiendesign:

Prospektive klinische Beobachtungsstudie

Methode:

Allen Patienten nach einer kolorektalen Resektion mit primärer Anastomose wird präoperativ die Option eines GI als Alternative zu einem LI angeboten. Sie müssen in ein Stoma einwilligen, wenn der behandelnde Chirurg dies während des Eingriffs für notwendig erachtet. Vor der Operation wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Am Ende der kolorektalen Resektion entschied der verantwortliche Chirurg, ob ein GI, ein LI oder kein Auslass geformt werden sollte. Allgemeine Kriterien für ein Stoma sind eine Redo-Anastomose, eine ultratiefe Rektumresektion, eine Peritonitis an der Stelle der Anastomose oder eine ausgedehnte Endometriose-Resektion im Becken. Im Falle einer Notoperation kann aufgrund des kritischen Zustands des Patienten ein Hartman-Eingriff erforderlich werden. Eine GI wird nur in Fällen angewendet, die sonst eine LI erhalten hätten.

Technisch gesehen markiert eine Silikonschlaufe (Roeser Loops super maxi, Best.-Nr. 10.11522; Roeser Medical GmbH, Bochum, Deutschland; Konformität europäisch (CE) 0481) eine geeignete terminale Ileumschlaufe und wird durch die regelmäßig rechts platzierte 5-m-Trokarstelle nach außen geführt oberen Quadranten des Abdomens oder eine ähnliche Mini-Inzision bei offenen Operationen. Die Schlaufe wird mit zwei durchdringenden, nicht resorbierbaren Nähten fixiert und mit einem Wundverband verschlossen.

Postoperativ werden die Patienten für 12-48 Stunden auf der Intensivstation (ICU) beobachtet. Weitere Maßnahmen – Ultraschall, CT und/oder Koloskopie – werden bei Fieber, Laborzeichen einer Entzündung (Leukozytenzahl >15 x 1000 μl, Procalcitonin > 1 ng/ml oder C-reaktives Protein mehr als das Dreifache des Ausgangswerts) ergriffen. . Ansammlung von Beckenflüssigkeit, Darmfunktionsstörungen oder Anzeichen einer Anastomoseninsuffizienz führen zu einer erneuten Operation, bei der der GI in einen LI umgewandelt wird, und bei Bedarf zu einer Bauchspülung mit Drainage. In allen anderen Fällen von GI wird das Silikonband nach Beginn der Darmtätigkeit entfernt.

Alle eingeschlossenen Patienten werden nach ihrer Entlassung in einem telefonischen Nachsorgegespräch 6 Monate nach der Operation zu ihrem Wohlbefinden und den medizinischen Behandlungen im Zusammenhang mit ihrer kolorektalen Resektion befragt. Die Studie endet mit dieser letzten Umfrage.