Ileostomia fantasma (GI) contro ileostomia ad ansa (LI) dopo resezioni colorettali (GI_versus_LI)

Viene applicata un'ileostomia ad anello protettivo (LI) per proteggere un'anastomosi critica dopo resezioni colorettali del lato sinistro. È indicato di routine dopo resezione del retto anteriore basso perché questa posizione comporta un alto rischio di insufficienza anastomotica dovuta allo scarso afflusso di sangue e alla tensione dell'intestino stesso. Un LI viene utilizzato anche per proteggere un'anastomosi primaria dopo altre resezioni colorettali, se il chirurgo incaricato lo ritiene necessario. Tuttavia, il LI non riduce il tasso di insufficienze (tra 8-18%), ma diminuisce il tasso e la gravità delle complicanze associate e la sua mortalità.

Inoltre, la LI è associata a complicazioni proprie. Il malfunzionamento dello stoma dovuto alla torsione può causare un'ostruzione intestinale, complicazioni locali possono portare a un ascesso o deiscenza della ferita e, a lungo termine, possono rendersi necessari interventi chirurgici di follow-up a causa di ernie nel sito dello stoma o aderenze con un ileo consecutivo.

Inoltre, molti pazienti sono traumatizzati dal pensiero di uno stoma. Pertanto, l'applicazione di routine di una LI è attualmente discussa in modo critico e la sua necessità è rivalutata.

Un'ileostomia fantasma (GI) è un'alternativa. Invece di un vero e proprio stoma deviatore, l'ansa dell'intestino tenue adatta è contrassegnata da un cinturino in silicone, che viene esternalizzato attraverso la parete addominale e fissato con punti di sutura. Non è necessario formare un vero e proprio sbocco per la stomia. In caso di perdite anastomotiche (AL) il GI viene facilmente convertito in LI estraendo l'ansa intestinale contrassegnata attraverso la parete addominale. Oltre ad aumentare il comfort dei pazienti, è possibile evitare la morbilità correlata all'ileostomia, i ricoveri ospedalieri per la chiusura dell'ileostomia e le spese sanitarie legate alla fornitura della stomia e alle complicanze.

In una recente revisione sistematica della letteratura esistente Baloyiannis et al. identificato 11 studi con un totale di 554 pazienti. Hanno trovato un tasso di complicanze totale del 13,9%, con eventi avversi GI-specifici del 2,1%. Sebbene sia un'opzione sicura e confortevole per i pazienti a basso e medio rischio, non è ancora stabilita di routine.

Scopo dello studio:

Lo studio vuole esaminare se l'uso routinario di un GI dopo resezione colorettale con anastomosi primaria possa ridurre il numero di LI necessari. Ciò dovrebbe evitare le complicanze associate alla stomia e il riospedalizzazione per la chiusura della stomia. Un ulteriore endpoint è l'uso di routine del GI come alternativa per garantire la sicurezza dei pazienti. Nessun ulteriore rischio dovrebbe derivare da questo nuovo intervento.

Disegno dello studio:

Studio osservazionale clinico prospettico

Metodo:

A tutti i pazienti dopo una resezione colorettale con un'anastomosi primaria viene offerta l'opzione di un GI in alternativa a un LI prima dell'intervento. Devono acconsentire in una stomia, se il chirurgo incaricato lo ritiene necessario durante la procedura. Il consenso informato scritto è ottenuto prima dell'intervento chirurgico. Al termine della resezione colorettale il chirurgo incaricato ha deciso se modellare un GI, un LI o nessuno sbocco. I criteri generali per uno stoma sono una nuova anastomosi, una resezione rettale ultrabassa, una peritonite nella sede dell'anastomosi o un'estesa resezione dell'endometriosi nella pelvi. In caso di intervento chirurgico d'urgenza può rendersi necessaria una procedura di Hartman a causa delle condizioni critiche del paziente. Un GI viene applicato solo nei casi che altrimenti avrebbero ricevuto un LI.

Tecnicamente, un'ansa in silicio (Roeser Loops super maxi, Ref No 10.11522; Roeser Medical GmbH, Bochum, Germany; conformità europea (CE) 0481) segna un'ansa dell'ileo terminale idonea ed è esternalizzata attraverso il sito del trocar di 5 m regolarmente posizionato nella parte destra quadrante superiore dell'addome o una mini-incisione simile nei casi di chirurgia a cielo aperto. L'ansa viene fissata con due suture penetranti non assorbibili e chiusa con una medicazione.

I pazienti postoperatori vengono osservati nell'unità di terapia intensiva (ICU) per 12-48 ore. Ulteriori azioni - ecografia, TAC e/o colonscopia - vengono prese in caso di febbre, segni di laboratorio di infiammazione (conta leucocitaria >15x1000ul, procalcitonina >1 ng/ml o proteina C-reattiva più di tre volte il valore iniziale) . La raccolta di fluido pelvico, il malfunzionamento intestinale oi segni di perdita anastomotica porteranno a un nuovo intervento chirurgico che converte il GI in LI e un lavaggio addominale con drenaggio, se necessario. In tutti gli altri casi di GI il cinturino in silicone verrà rimosso dopo l'inizio della funzione intestinale.

A tutti i pazienti inclusi verrà chiesto del loro benessere e dei trattamenti medici relativi alla loro resezione colorettale dopo la loro dimissione in una telefonata di follow-up 6 mesi dopo l'intervento. Lo studio si conclude con quest'ultima indagine.