Ileostomia duchowa (GI) a ileostomia pętlowa (LI) po resekcji jelita grubego (GI_versus_LI)

Ileostomia z pętlą ochronną (LI) jest stosowana w celu ochrony krytycznego zespolenia po lewostronnych resekcjach jelita grubego. Jest rutynowo wskazana po niskiej przedniej resekcji odbytnicy, ponieważ ta lokalizacja niesie ze sobą duże ryzyko niewydolności zespolenia z powodu słabego ukrwienia i napięcia samego jelita. LI stosuje się również do ochrony pierwotnego zespolenia po innych resekcjach jelita grubego, jeśli chirurg uzna to za konieczne. Jednak LI nie zmniejsza częstości niewydolności (między 8-18%), ale zmniejsza częstość i ciężkość związanych z nią powikłań oraz śmiertelność.

Ponadto LI wiąże się z własnymi powikłaniami. Nieprawidłowe funkcjonowanie stomii na skutek skręcenia może spowodować niedrożność jelit, powikłania miejscowe mogą doprowadzić do powstania ropnia lub rozejścia się rany, aw dłuższej perspektywie może okazać się konieczna interwencja chirurgiczna z powodu przepuklin w miejscu wyłonienia stomii lub zrostów z kolejną niedrożnością jelit.

Dodatkowo, wielu pacjentów przeżywa traumę na myśl o stomii. W związku z tym rutynowe stosowanie LI jest obecnie krytycznie dyskutowane, a jego potrzeba ponownie oceniana.

Alternatywą jest ileostomia ducha (GI). Zamiast prawdziwej stomii odwracającej odpowiednią pętlę jelita cienkiego oznacza się silikonowym paskiem, który jest wyprowadzany na zewnątrz przez ścianę brzucha i mocowany szwami. Nie trzeba tworzyć prawdziwego ujścia stomii. W przypadku nieszczelności zespolenia (AL) przewód pokarmowy można łatwo przekształcić w LI poprzez wydobycie zaznaczonej pętli jelita przez ścianę brzucha. Oprócz zwiększenia komfortu pacjentów, można uniknąć chorobowości związanej z ileostomią, ponownych hospitalizacji w celu zamknięcia ileostomii oraz wydatków na opiekę zdrowotną związaną z zaopatrzeniem stomii i powikłaniami.

W niedawnym przeglądzie systematycznym istniejącej literatury Baloyiannis et al. zidentyfikowali 11 badań obejmujących łącznie 554 pacjentów. Stwierdzili, że całkowity odsetek powikłań wyniósł 13,9%, z 2,1% zdarzeniami niepożądanymi specyficznymi dla przewodu pokarmowego. Chociaż jest to bezpieczna i wygodna opcja dla pacjentów niskiego i średniego ryzyka, nadal nie jest stosowana rutynowo.

Cel badania:

Badanie ma na celu zbadanie, czy rutynowe stosowanie GI po resekcji jelita grubego z pierwotnym zespoleniem może zmniejszyć liczbę potrzebnych LI. Powinno to uniknąć powikłań związanych ze stomią i ponownej hospitalizacji w celu zamknięcia stomii. Kolejnym punktem końcowym jest rutynowe stosowanie GI jako alternatywy, która musi zapewnić pacjentom bezpieczeństwo. Ta nowa interwencja nie powinna wiązać się z żadnym dalszym ryzykiem.

Projekt badania:

Prospektywne kliniczne badanie obserwacyjne

Metoda:

Wszystkim pacjentom po resekcji jelita grubego z pierwotnym zespoleniem proponuje się opcję GI jako alternatywę dla LI przed operacją. Muszą wyrazić zgodę na stomię, jeśli chirurg prowadzący uzna to za konieczne w trakcie zabiegu. Pisemną świadomą zgodę uzyskuje się przed operacją. Pod koniec resekcji jelita grubego prowadzący chirurg zdecydował, czy uformować GI, LI, czy też nie. Ogólne kryteria stomii to ponowne wykonanie zespolenia, ultraniska resekcja odbytnicy, zapalenie otrzewnej w miejscu zespolenia lub rozległa resekcja endometriozy w miednicy. W przypadku operacji ze wskazań nagłych, ze względu na stan krytyczny pacjenta, konieczny może okazać się zabieg Hartmana. Oznaczenie geograficzne stosuje się tylko w przypadkach, które w przeciwnym razie otrzymałyby oznaczenie geograficzne.

Z technicznego punktu widzenia pętla silikonowa (Roeser Loops super maxi, nr ref. 10.11522; Roeser Medical GmbH, Bochum, Niemcy; zgodność europejska (CE) 0481) wyznacza odpowiednią końcową pętlę jelita krętego i jest wyprowadzana na zewnątrz przez 5-metrowy trokar, regularnie umieszczany po prawej stronie górny kwadrant brzucha lub podobne mini nacięcie w przypadku operacji otwartej. Pętla jest mocowana dwoma szwami penetrującymi, niewchłanialnymi i zamykana opatrunkiem na ranę.

Pacjenci pooperacyjni są obserwowani na oddziale intensywnej terapii (OIOM) przez 12-48 godzin. Dalsze postępowanie - USG, tomografia komputerowa i/lub kolonoskopia - podejmuje się w przypadku gorączki, laboratoryjnych objawów stanu zapalnego (liczba leukocytów >15x1000ul, prokalcytonina >1 ng/ml lub białko C-reaktywne ponad trzykrotnie większe od wartości początkowej) . Gromadzenie się płynu w miednicy, nieprawidłowa praca jelit lub oznaki nieszczelności zespolenia doprowadzą do ponownej operacji przekształcającej przewód pokarmowy w LI i płukania jamy brzusznej z drenażem, jeśli to konieczne. We wszystkich innych przypadkach przewodu pokarmowego pasek silikonowy zostanie usunięty po rozpoczęciu czynności jelit.

Wszyscy włączeni pacjenci zostaną zapytani o ich samopoczucie i leczenie medyczne związane z resekcją jelita grubego po ich wypisaniu ze szpitala podczas kolejnej rozmowy telefonicznej 6 miesięcy po operacji. Badanie kończy się tym ostatnim badaniem.