„Chirurgische vs. nicht-chirurgische periimplantäre Therapie“

1. Ziele 1.1 Hauptziel

   - Bewertung der radiologischen Knochenfüllung bei nicht-chirurgischem mechanischem Debridement in Kombination mit einer systemischen Antibiotikatherapie im Vergleich zur ergänzenden regenerativen chirurgischen Therapie bei der Behandlung von infraossären periimplantären Defekten.

   1.2 Sekundäre Ziele

   • Zur Bewertung der folgenden klinischen Parameter: modifizierter Plaque-Index (mPI), modifizierter Blutungsindex (mBI), BOP, SOP, Implantat-PPD, Schleimhautrezession (MR).
   • Zur Bewertung der folgenden radiologischen Ergebnisse: Knochenniveau (BL), intraossärer Defekt (ID)
   • Um die folgenden vom Patienten berichteten Ergebnismaße (PROMs) zu bewerten: Profil der Auswirkungen auf die Mundgesundheit (OHIP-14sp), VAS-Score, Schmerzmittel.

2. Hypothese

   - Die nicht-chirurgische mechanische und antibiotische Therapie der Periimplantitis bei der Behandlung von infraossären Defekten rund um Implantate wird im Vergleich zu demselben Protokoll und der Ergänzung einer regenerativen chirurgischen Therapie mittels Xenotransplantat eine ähnliche radiologische Knochenfüllung und ähnliche klinische Ergebnisse erzielen plus eine Kollagenmembran.

3. Material und Methoden:

3.1 Studiendesign: Dies ist eine prospektive, einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte klinische Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr.

3.2 Rahmen der Studie Patienten, die zur Behandlung parodontaler und/oder periimplantärer Erkrankungen an die Abteilung für Parodontologie (CUO) überwiesen werden und die die Einschlusskriterien erfüllen, werden in die Studie aufgenommen. Die Patienten werden nacheinander rekrutiert. Darüber hinaus müssen alle Studienteilnehmer vor der Teilnahme an der Studie eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben. Die vorliegende Untersuchung wird nach den in der Helsinki-Erklärung dargelegten Grundsätzen durchgeführt.

3.3 Studienpopulation Um an dieser Studie teilnehmen zu können, müssen die Patienten mindestens ein Implantat mit diagnostizierter Periimplantitis haben [d. h. periimplantäres Knochenniveau ≥ 3 mm apikal zum koronalsten Teil des intraossären Teils des Implantats, periimplantäre Tasche]. Tiefe (PPD) ≥ 6 mm und Vorhandensein von Blutungen und/oder Eiterung bei sanfter Sondierung (BOP/SOP).

3.4 Randomisierung, Verschleierung der Zuordnung und Blindheit Die ursprünglichen Teilnehmeridentifikatoren (Nummer der Krankengeschichte) werden durch neu generierte Identifikatoren (Codenummern) ersetzt, die entsprechend dem Eintritt des Patienten in die Studie zugewiesen werden.

Die Randomisierungssequenz wird anhand einer computergenerierten Liste mit einem Zuordnungsverhältnis von 1:1 nach einem Block-Randomisierungsverfahren (Blockgröße vier) durchgeführt. Die Verschleierung der Zuteilung erfolgt mittels undurchsichtig versiegelter Umschläge, die unmittelbar nach der Neubewertung der Phase-I-Therapie geöffnet werden.

3.5 Probengröße Unter Verwendung der radiologischen Knochenfüllung als primäre Ergebnisvariable wurde die Probengröße berechnet. Sechsunddreißig Patienten (18 Patienten in jeder Gruppe) sind erforderlich, um einen Unterschied ≥ 0,5 mm in der Knochenfüllung festzustellen, wobei eine gemeinsame Standardabweichung von 0,41 angenommen wird. Diese Berechnung geht von einem Alpha-Fehler von 0,05, einem Beta-Fehler von 0,1 und einer statistischen Aussagekraft von 90 % aus. Darüber hinaus wurde eine Schätzung berücksichtigt, dass 20 % der Probanden für die Nachsorge verloren gehen.

3.6 Studienbesuche 3.6.1 Screening-Untersuchung Zwei kalibrierte Prüfer (C.V. und R.P.) werden die Patienten bewerten und einschreiben. Die Ärzte werden mit dem Patienten die Informations- und Medikamentenhistorienformulare durchgehen und die Informationen aufzeichnen.

3.6.2 Behandlungsbesuche Baseline Alle Probanden erhalten eine Sitzung zur professionellen Prophylaxe des gesamten Mundes, einschließlich Zahnsteinentfernung und Zahnpolieren. Es wird ein supragingivales Debridement mittels Ultraschallgerät mit Kunststoffspitze durchgeführt. Abschließend werden die Prothesenkomponenten mit einem Gummikelch poliert.

Alle an der Studie teilnehmenden Patienten erhalten individuelle Anweisungen zu den richtigen Mundhygienemaßnahmen.

Nicht-chirurgische Therapie Alle in die Studie einbezogenen Patienten (sowohl Test- als auch Kontrollgruppen) erhalten eine periimplantäre nicht-chirurgische Therapie, die wie folgt standardisiert wird: Nach örtlicher Betäubung (Articain 4 % und Adrenalin 1:100.000), die Implantatoberflächen werden mit Ultraschallgeräten mit dem Dental-Ultraschallscaler H3 behandelt. Es wird eine Kürettage (SyG 7/89) des Knochendefekts durchgeführt und Glycin-Luftpulver wird subgingival (Air-flow®) mit einem Air-Flow-Piezon-Gerät aufgetragen.

Nach der mechanischen Behandlung wird allen Patienten eine Antibiotikakur verschrieben, die aus 500 mg Metronidazol alle 8 Stunden über 7 Tage besteht. In den ersten drei Tagen nach den Behandlungen wurde eine entzündungshemmende Therapie verschrieben (maximal 600 mg Ibuprofen dreimal täglich). Darüber hinaus wurde die Einnahme zusätzlicher Schmerzmittel (Paracetamol alle 4 Stunden) erfasst.

Sechs Wochen nach der nicht-chirurgischen Therapie wird eine klinische und radiologische Beurteilung durchgeführt. Sofort wird ein undurchsichtiger, versiegelter Umschlag geöffnet und der Patient der Test- oder Kontrollgruppe zugeordnet.

Chirurgische Therapie Patienten, die der Kontrollgruppe zugeordnet sind, werden einer chirurgischen periimplantären Behandlung unterzogen, die auf folgende Weise durchgeführt wird: Nach 1-minütiger Spülung mit 0,12 % CHX und Anwendung einer Lokalanästhesie werden intrasulkuläre Einschnitte angelegt und mukoperiostale Lappen angelegt erzogen. Granulationsgewebe wird mittels Küretten und einem Ultraschallgerät mit dem Dentalultraschall H3 entfernt. Durch eine Implantoplastik wird die suprakrestal freiliegende, mäßig raue Titanoberfläche des Implantats mit einem Diamantbohrer entfernt und die Oberfläche mit einem Arkansas-Stein poliert.

Der intraossäre Anteil der Implantatoberfläche wird mithilfe von Ultraschall-Scalern und einer weiteren chemischen Spülung mit 3 % H2O2 weiter dekontaminiert.

Die intraossäre Komponente des Defekts wird mit einem Xenotransplantat gefüllt, das 5 Minuten lang in steriler Kochsalzlösung angefeuchtet ist. Anschließend werden die Defekte über den gesamten Defekt hinweg mit einer Kollagenmembran abgedeckt. Die Lappen werden dann mit Einzelknopfnähten aus Polypropylen 5/0 neu positioniert, um eine nicht verdeckte Heilung zu ermöglichen.

Postoperativ wird für die ersten drei Tage nach den Behandlungen und je nach individuellem Bedarf des Patienten bis zur ersten Woche eine entzündungshemmende Therapie verordnet. Darüber hinaus wird der Einsatz zusätzlicher Schmerzmittel erfasst.

Allen Patienten wird empfohlen, zwei Wochen lang zweimal täglich eine Mundspülung mit 0,12 % CHX zu verwenden. Abschließend werden die Fäden nach 15 Tagen entfernt und die Patienten werden wieder angewiesen, die mechanische Zahnbürste zunächst eine Woche lang mit einer ultraweichen Bürste und dann wie bei der Ersttherapie erläutert regelmäßig zu putzen.

3.7.3 Nachuntersuchungen Die Patienten werden 6 Wochen nach der nicht-chirurgischen Therapie zur Neubewertung der Therapie und zur ersten radiologischen Nachuntersuchung untersucht.

Patienten der Kontrollgruppe werden 6 Wochen nach der chirurgischen Therapie zur Neubewertung der Therapie und zur radiologischen Nachuntersuchung untersucht.

Alle Patienten (sowohl Test- als auch Kontrollgruppe) werden alle 3 Monate bis zum Ende der Studie in ein Programm zur periimplantären Erhaltungstherapie (PIMT) aufgenommen. Bei jedem PIMT-Besuch erfolgt eine klinische Untersuchung mit der Beurteilung des Full-Mouth-Plaque-Index (FMPI) und des Full-Mouth-Bleeding-Index (FMBI), einer Verstärkung der Mundhygieneanweisungen, supragingivalem und, falls erforderlich, subgingivalem Debridement [BOP und/oder peri- Implantattaschentiefe (PPD) ≥ 5 mm] sowie Zahnpolitur werden durchgeführt. Zwei dieser Besuche entsprechen der Röntgenuntersuchung und der PROM-Bewertung 6 und 12 Monate nach der Behandlung.

3.8 Klinische und radiologische Untersuchung 3.8.1 Demografische Daten Es wird ein erster Fragebogen durchgeführt, um Informationen zu Alter, Rasse, Geschlecht (weiblich/männlich), Krankengeschichte, Medikamenteneinnahme und Gesundheitsverhalten (Rauchgewohnheiten) zu erhalten. Das Rauchverhalten wird in drei Kategorien eingeteilt: Niemalsraucher, ehemaliger Raucher oder aktueller Raucher (leichte Raucher: < 10 Zigaretten/Tag). Die Patienten werden zu ihrer Tabakrauchexposition in Bezug auf den Konsum befragt (d. h. die Anzahl der pro Tag konsumierten Zigaretten); Dauer (d. h. die Anzahl der Jahre des Rauchens); und lebenslange Exposition (d. h. die kumulierte Exposition, gebildet aus dem Produkt aus Konsum und Dauer: Zigarettenjahre). Bei ehemaligen Rauchern werden die Patienten nach der rauchfreien Zeit nach der Raucherentwöhnung befragt. Darüber hinaus werden die Implantatposition (Ober-/Unterkiefer und Schneidezähne, Eckzähne, Prämolaren und Molaren) und das Implantatsystem sowie die Art der Prothese (zementiert/verschraubt) weiter erfasst.

3.8.2 Klinische Messungen

Die folgenden klinischen Parameter werden für jedes Implantat von einem einzelnen kalibrierten Prüfer (R.P.) zu Studienbeginn und 6 Wochen, 6 und 12 Monate nach der Therapie mithilfe einer Parodontalsonde beurteilt:

1. Der Full-Mouth-Plaque-Index (FMPI) wurde dichotom an vier Stellen pro Zahn ermittelt.
2. Der Full Mouth Bleeding Index (FMBI) wird dichotom als Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Blutungen nach 30 Sekunden sanfter Sondierung beurteilt.
3. PD des gesamten Mundes, gemessen an sechs Aspekten rund um alle Zähne.
4. Der modifizierte Plaque-Index (mPI) wird an sechs Aspekten rund um Implantate gemessen.

5. Der modifizierte Blutungsindex (mBI) wird 30 Sekunden nach der Sondierung mit einer Kraft von 0,15 N bewertet.

   Diese Variable wird nach Vorhandensein/Nichtvorhandensein einer Blutung (BOP) dichotomisiert.

6. Die SOP wurde ausgewertet, nachdem das Vorliegen einer Eiterung innerhalb von 30 Sekunden nach sanfter Sondierung dichotom beurteilt wurde.
7. Implantat-PPD, gemessen vom Schleimhautrand bis zum Boden der wahrscheinlichen Tasche, bestimmt an sechs Aspekten pro Implantat: mit einer Kunststoffschiene.
8. Die Schleimhautrezession (MR) am Implantat wird an sechs Stellen pro Implantat mit einer Kunststoffschiene erfasst.

5.8.3 Röntgenuntersuchung Eine periapikale Röntgenaufnahme wird unter Verwendung der Langkegel-Paralleltechnik und eines Films zu Studienbeginn und bei Nachuntersuchungen nach sechs Wochen, 6 und 12 Monaten angefertigt. Alle Röntgenaufnahmen werden in ihrer Belichtung standardisiert (7 mA-60 kV/20 ms).

Die folgenden Messungen werden von einem unabhängigen, zuvor kalibrierten Prüfer (M.C.S.) an der mesialen und distalen Seite der behandelten Implantate aufgezeichnet:

• Knochenniveau (BL): Abstand (mm) zwischen der Implantatschulter und der Defektbasis,
• Intraossärer Defekt (ID), Abstand (mm) zwischen der Unterseite des Defekts und der Linie, die den distalen und mesialen interproximalen Knochenkamm verbindet.

Die radiologische Knochenfüllung (BF) wird wie folgt berechnet:

BF = (BLbaseline - BL6/12 Monate) / (IDbaseline) x 100 Die Messungen werden mit einem Bildverarbeitungsprogramm (ImageJ) ermittelt.

5.8.4 Von Patienten gemeldete Ergebnismaße (PROMs) Patienten der Test- und Kontrollgruppe werden dem 14-Punkte-Fragebogen zur Mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (OHIP-14sp) in der spanischen Version zu Studienbeginn und auch nach 6 Wochen unterzogen als 6 und 12 Monate Follow-up.

3.9 Reproduzierbarkeit innerhalb des Untersuchers Die Reproduzierbarkeit radiologischer und klinischer Untersuchungen wird durch die wiederholte Untersuchung des radiografischen Knochenniveaus und der PPD-Aufzeichnung von 5 Implantaten bei 5 Patienten im Abstand von 1 Woche vor Beginn der Studie gewährleistet.

3.10 Widerruf der Einwilligung Im Patienteninformationsblatt wird klar angegeben, dass der Patient jederzeit ohne Vorurteile oder Begründung von der Studie zurücktreten kann. Ein solcher Entzug wird in der Krankenakte dokumentiert. Verluste durch Follow-up werden bei der Berechnung der Stichprobengröße berücksichtigt (20 %).

4. Statistische Analyse: Der Patient wird als Analyseeinheit betrachtet. Zur Beschreibung der qualitativen Variablen werden absolute Häufigkeiten und Prozentsätze verwendet. Die Beschreibung quantitativer Variablen erfolgt anhand des Mittelwerts, der Standardabweichung (SD), des Medians und der Quartile. Der Kolmogorov-Smirnov-Test wird zur Beurteilung der Normalität von Verteilungen verwendet. Die Ergebnisse werden mit Odds Ratios (OR) mit einem 95 %-Konfidenzintervall (CI) und p-Werten beschrieben. Das Signifikanzniveau wird auf 0,05 festgelegt. Die SP