„Chirurgiczne vs. niechirurgiczne leczenie okołoimplantowe”

1. Cele 1.1 Cel główny

   - Ocena radiologicznego wypełnienia kości po niechirurgicznym mechanicznym oczyszczeniu rany połączonym z ogólnoustrojową antybiotykoterapią w porównaniu ze wspomagającą regeneracyjną terapią chirurgiczną w leczeniu ubytków podkostnych wokół implantu.

   1.2 Cele drugorzędne

   • Do oceny następujących parametrów klinicznych: zmodyfikowany wskaźnik płytki nazębnej (mPI), zmodyfikowany wskaźnik krwawienia (mBI), BOP, SOP, implant PPD, recesja błony śluzowej (MR).
   • Aby ocenić następujące wyniki radiograficzne: poziom kości (BL), ubytek wewnątrzkostny (ID)
   • Aby ocenić następujące miary wyników zgłaszane przez pacjentów (PROM): profil wpływu na zdrowie jamy ustnej (OHIP-14sp), wynik VAS, leki przeciwbólowe.

2. Hipoteza

   - Niechirurgiczna mechaniczna i antybiotykowa terapia periimplantitis w leczeniu ubytków podkostnych wokół implantów pozwoli osiągnąć podobne radiologiczne wypełnienie kości i podobne wyniki kliniczne w porównaniu z tym samym protokołem i uzupełnieniem regeneracyjnej terapii chirurgicznej za pomocą heteroprzeszczepu plus membrana kolagenowa.

3. Metody materiałowe:

3.1 Projekt badania: Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą i rocznym okresem obserwacji.

3.2 Warunki badania Pacjenci skierowani do Kliniki Periodontologii (CUO) w celu leczenia chorób przyzębia i/lub tkanek okołowszczepowych, którzy spełniają kryteria włączenia, zostaną włączeni do badania. Pacjenci będą rekrutowani sukcesywnie. Ponadto wszyscy uczestnicy badania przedstawią pisemną świadomą zgodę przed wzięciem udziału w badaniu. Obecne dochodzenie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami określonymi w Deklaracji Helsińskiej.

3.3 Badana populacja Aby wziąć udział w tym badaniu, pacjenci muszą przedstawić co najmniej jeden implant, u którego zdiagnozowano peri-implantitis [tj. poziom kości wokół implantu ≥ 3 mm od wierzchołka najbardziej koronowej części śródkostnej części implantu, kieszonka wokół implantu głębokość (PPD) ≥ 6 mm oraz obecność krwawienia i/lub ropienia przy delikatnym sondowaniu (BOP/SOP).

3.4 Randomizacja, ukrywanie alokacji i zaślepienie Oryginalne identyfikatory uczestników (numer historii klinicznej) zostaną zastąpione nowo wygenerowanymi identyfikatorami (numerami kodowymi) przypisywanymi zgodnie z wejściem pacjentów do badania.

Sekwencja randomizacji zostanie przeprowadzona przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy ze stosunkiem alokacji 1:1 zgodnie z procedurą randomizacji blokowej (wielkość bloku cztery). Ukrycie przydziału będzie utrzymywane za pomocą nieprzezroczystych zapieczętowanych kopert, które zostaną otwarte natychmiast po ponownej ocenie terapii I fazy.

3.5 Wielkość próbki Wykorzystując radiologiczne wypełnienie kości jako główną zmienną wynikową, obliczono wielkość próby. Trzydziestu sześciu pacjentów (po 18 pacjentów w każdej grupie) jest potrzebnych do wykrycia różnicy ≥ 0,5 mm w wypełnieniu kostnym, przy założeniu wspólnego odchylenia standardowego 0,41. To obliczenie zakłada błąd alfa 0,05, błąd beta 0,1 i moc statystyczną 90%. Ponadto uwzględniono szacunki, że 20% pacjentów zostanie utraconych z obserwacji.

3.6 Wizyty studyjne 3.6.1 Badanie przesiewowe Dwóch skalibrowanych badaczy (C.V. i R.P.) oceni i włączy pacjentów. Klinicyści przejrzą z pacjentem formularze informacji i historii leczenia i zapiszą informacje.

3.6.2 Wizyty zabiegowe Linia podstawowa Wszyscy badani otrzymają sesję profesjonalnej profilaktyki pełnej jamy ustnej, w tym scaling i polerowanie zębów. Zostanie wykonane naddziąsłowe oczyszczenie za pomocą urządzenia ultradźwiękowego z plastikową końcówką. Na koniec elementy protetyczne zostaną wypolerowane za pomocą gumowej miseczki.

Wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymają zindywidualizowane instrukcje dotyczące właściwych środków higieny jamy ustnej.

Terapia niechirurgiczna Wszyscy pacjenci włączeni do badania (zarówno grupa badana, jak i grupa kontrolna) otrzymają niechirurgiczną terapię okołowszczepową, która zostanie wystandaryzowana w następujący sposób: po znieczuleniu miejscowym (artykaina 4% i adrenalina 1:100 000), powierzchnie implantów zostaną poddane obróbce za pomocą urządzeń ultradźwiękowych z dentystycznym skalerem ultradźwiękowym H3. Wykonane zostanie wyłyżeczkowanie (SyG 7/89) ubytku kostnego i poddziąsłowo (Air-flow®) zaaplikowany zostanie proszek glicynowy za pomocą piezonowego urządzenia Air-Flow.

Po leczeniu mechanicznym wszystkim pacjentom zostanie przepisany antybiotyk w postaci metronidazolu w dawce 500 mg co 8 godzin przez 7 dni. Zalecono terapię przeciwzapalną (ibuprofen maksymalnie 600 mg 3 razy dziennie) przez pierwsze 3 dni po zabiegach. Ponadto rejestrowano stosowanie dodatkowych leków przeciwbólowych (paracetamolu co 4 godziny).

Sześć tygodni po leczeniu niechirurgicznym zostanie przeprowadzona ocena kliniczna i radiologiczna. Natychmiast zostanie otwarta nieprzezroczysta koperta, a pacjent zostanie przydzielony do grupy badanej lub kontrolnej.

Terapia chirurgiczna Pacjenci przydzieleni do grupy kontrolnej zostaną poddani chirurgicznemu leczeniu okołowszczepowemu, które będzie przebiegać w następujący sposób: po płukaniu 0,12% CHX przez 1 minutę i zastosowaniu znieczulenia miejscowego zostaną zaprojektowane nacięcia wewnątrzpęcherzykowe i założone zostaną płaty śluzówkowo-okostnowe uniesiony. Ziarnina zostanie usunięta za pomocą kiret i urządzenia ultradźwiękowego z ultradźwiękami dentystycznymi H3. Procedura implantoplastyki zostanie zastosowana w celu wyeliminowania średnio szorstkiej tytanowej powierzchni implantu odsłoniętej nadwyrostkowo za pomocą wiertła diamentowego, a powierzchnia zostanie wypolerowana kamieniem Arkansas.

Komponent podkostny powierzchni implantu zostanie dodatkowo odkażony za pomocą skalerów ultradźwiękowych i dalszego płukania chemicznego 3% H2O2.

Komponent wewnątrzkostny ubytku zostanie wypełniony heteroprzeszczepem zwilżonym w sterylnej soli fizjologicznej przez 5 minut. Ubytki zostaną następnie pokryte membraną kolagenową na całym ubytku. Płaty zostaną następnie ponownie umieszczone za pomocą szwów przerywanych polipropylenowych 5/0, co umożliwi gojenie bez zanurzenia.

Pooperacyjnie przewidziana będzie terapia przeciwzapalna przez pierwsze 3 dni po zabiegach iw zależności od indywidualnych potrzeb pacjentów do pierwszego tygodnia. Ponadto zostanie odnotowane użycie dodatkowych środków przeciwbólowych.

Wszystkim pacjentom zaleca się płukanie ust 0,12% CHX dwa razy dziennie przez 2 tygodnie. Na koniec szwy zostaną usunięte po 15 dniach, a pacjenci zostaną ponownie poinstruowani, aby ponownie zainstalować mechaniczne szczotkowanie zębów, najpierw ultra miękką szczoteczką przez tydzień, a następnie regularne szczotkowanie zębów, jak wyjaśniono podczas początkowej terapii.

3.7.3 Wizyty kontrolne Pacjenci zgłaszają się po 6 tygodniach od leczenia niechirurgicznego w celu ponownej oceny terapii i pierwszej kontroli radiologicznej.

Pacjenci z grupy kontrolnej będą zgłaszani po 6 tygodniach od leczenia operacyjnego w celu ponownej oceny terapii i kontroli radiologicznej.

Wszyscy pacjenci (zarówno grupa badana, jak i grupa kontrolna) zostaną włączeni do programu terapii podtrzymującej wokół implantu (PIMT) co 3 miesiące do końca badania. Na każdej wizycie PIMT badanie kliniczne z oceną wskaźnika pełnej płytki nazębnej (FMPI) i wskaźnika pełnego krwawienia z jamy ustnej (FMBI), wzmocnienie instrukcji higieny jamy ustnej, oczyszczenie naddziąsłowe i w razie potrzeby poddziąsłowe [BOP i/lub okolice jamy ustnej] głębokość kieszonki implantu (PPD) ≥ 5mm] oraz wypolerowanie zębów. Dwie z tych wizyt będą korespondować z badaniem radiograficznym i oceną PROM, po 6 i 12 miesiącach od zabiegu.

3.8 Badanie kliniczne i radiologiczne 3.8.1 Dane demograficzne Wstępny kwestionariusz zostanie przeprowadzony w celu uzyskania informacji dotyczących wieku, rasy, płci (kobieta/mężczyzna), historii medycznej, przyjmowanych leków i zachowań zdrowotnych (palenia tytoniu). Zachowania związane z paleniem zostaną określone w 3 kategoriach: nigdy niepalący, były palacz lub palacz obecny (palacze mało palący: < 10 papierosów dziennie). Pacjenci zostaną zapytani o ekspozycję na dym tytoniowy w aspekcie konsumpcji (tj. liczby papierosów wypalanych dziennie); czas trwania (tj. liczba lat palenia); oraz narażenie w ciągu całego życia (tj. skumulowane narażenie utworzone przez iloczyn konsumpcji i czasu trwania: papieroso-lat). W przypadku byłych palaczy, pacjenci zostaną zapytani o czas wolny od palenia po zaprzestaniu palenia. Ponadto pozycja implantu (szczęka/żuchwa i siekacze, kły, zęby przedtrzonowe i trzonowe) oraz system implantów będą dodatkowo rejestrowane, a także rodzaj protezy (cementowa/przykręcana).

3.8.2 Pomiary kliniczne

Następujące parametry kliniczne będą oceniane dla każdego implantu przez jednego skalibrowanego egzaminatora (R.P.) na początku oraz po 6 tygodniach, 6 i 12 miesiącach po zakończeniu terapii przy użyciu sondy periodontologicznej:

1. Wskaźnik płytki nazębnej w całej jamie ustnej (FMPI) oceniany dychotomicznie w czterech miejscach na ząb.
2. Wskaźnik krwawienia z pełnej jamy ustnej (FMBI) oceniany dychotomicznie jako obecność lub brak krwawienia po 30 sekundach delikatnego sondowania.
3. PD pełnej jamy ustnej mierzone w sześciu aspektach wokół wszystkich zębów.
4. Zmodyfikowany wskaźnik płytki nazębnej (mPI) zostanie zmierzony w sześciu aspektach wokół implantów.

5. Zmodyfikowany wskaźnik krwawienia (mBI) zostanie oceniony 30 sekund po sondowaniu siłą 0,15 N.

   Ta zmienna zostanie podzielona na obecność/brak krwawienia (BOP).

6. SOP oceniono po dychotomicznej ocenie obecności ropienia w ciągu 30 sekund po delikatnym sondowaniu.
7. PPD implantu, mierzone od brzegu błony śluzowej do dna prawdopodobnej kieszonki, określone w sześciu aspektach na implant: za pomocą szyny z żywicy.
8. Recesja błony śluzowej (MR) na implancie zostanie zarejestrowana w sześciu aspektach na implant za pomocą szyny z żywicy.

5.8.3 Badanie radiograficzne Zdjęcie RTG okolicy wierzchołkowej zostanie wykonane przy użyciu techniki równoległej długiego stożka i kliszy podczas wizyty wyjściowej oraz podczas wizyty kontrolnej po 6 tygodniach, 6 i 12 miesiącach. Wszystkie radiogramy będą standaryzowane pod względem ekspozycji (7 mA-60 kV/20 ms).

Następujące pomiary zostaną zarejestrowane przez niezależnego, wcześniej skalibrowanego egzaminatora (M.C.S) w mezjalnej i dystalnej części leczonych implantów:

• Poziom kości (BL): odległość (mm) między ramieniem implantu a podstawą ubytku,
• Ubytek śródkostny (ID), odległość (mm) między dnem ubytku a linią łączącą dystalny i mezjalny grzebień międzyzębowy.

Radiograficzne wypełnienie kości (BF) zostanie obliczone w następujący sposób:

BF = (BLpodstawowa - BL6/12 miesięcy) / (IDpodstawowa) x 100 Pomiary zostaną określone przy użyciu programu do przetwarzania obrazu (ImageJ)

5.8.4 Pomiary wyników zgłaszane przez pacjentów (PROM) Pacjenci z grupy badanej i kontrolnej zostaną poddani 14-punktowemu kwestionariuszowi jakości życia związanego ze stanem zdrowia jamy ustnej (OHIP-14sp) w wersji hiszpańskiej na początku badania oraz po 6 tygodniach jako 6 i 12 miesięcy obserwacji.

3.9 Odtwarzalność przeprowadzana przez badającego Powtarzalność badań radiologicznych i klinicznych zostanie przeprowadzona poprzez powtórne badanie radiograficznego poziomu kości i zapisu PPD 5 implantów u 5 pacjentów, w odstępie 1 tygodnia, przed rozpoczęciem badania.

3.10 Wycofanie zgody W Karcie Informacyjnej Pacjenta będzie wyraźnie zaznaczone, że pacjent może wycofać się z badania w dowolnym momencie bez uszczerbku dla zdrowia i wyjaśnień. Takie wycofanie zostanie udokumentowane w dokumentacji medycznej. Straty związane z działaniami następczymi są brane pod uwagę w obliczeniach wielkości próby (20%).

4. Analiza statystyczna: Pacjent będzie uważany za jednostkę analizy. W celu opisu zmiennych jakościowych posłużę się bezwzględnymi częstościami i procentami. Do opisu zmiennych ilościowych wykorzystamy średnią, odchylenie standardowe (SD), medianę oraz kwartyle. Do oceny normalności rozkładów zostanie wykorzystany test Kołmogorowa-Smirnowa. Wyniki zostaną opisane ilorazami szans (OR) z 95% przedziałem ufności (CI) i wartościami p. Poziom istotności zostanie ustalony na poziomie 0,05. Sp