"Terapia perimplantare chirurgica vs. non chirurgica"

1. Obiettivi 1.1 Obiettivo primario

   - Valutare il riempimento osseo radiografico dello sbrigliamento meccanico non chirurgico combinato con la terapia antibiotica sistemica, rispetto alla terapia chirurgica rigenerativa aggiuntiva nel trattamento dei difetti infraossei perimplantari.

   1.2 Obiettivi secondari

   • Valutare i seguenti parametri clinici: indice di placca modificato (mPI), indice di sanguinamento modificato (mBI), BOP, SOP, PPD dell'impianto, recessione della mucosa (MR).
   • Per valutare i seguenti risultati radiografici: livello osseo (BL), difetto intraosseo (ID)
   • Per valutare le seguenti misure di esito riportate dal paziente (PROM): profilo di impatto sulla salute orale (OHIP-14sp), punteggio VAS, antidolorifici.

2. Ipotesi

   - La terapia meccanica e antibiotica non chirurgica della perimplantite nel trattamento dei difetti infraossei attorno agli impianti consentirà di ottenere un riempimento osseo radiografico simile e risultati clinici simili, rispetto allo stesso protocollo e all'aggiunta di una terapia chirurgica rigenerativa mediante xenotrapianto più una membrana di collagene.

3. Materiali e metodi:

3.1 Disegno dello studio: si tratta di uno studio clinico prospettico, in singolo cieco, randomizzato, controllato con follow-up di 1 anno.

3.2 Contesto dello studio Saranno inclusi nello studio i pazienti indirizzati al Dipartimento di Parodontologia (CUO) per il trattamento delle malattie parodontali e/o perimplantari e che soddisfano i criteri di inclusione. I pazienti saranno reclutati consecutivamente. Inoltre, tutti i soggetti dello studio forniranno il consenso informato scritto prima di partecipare allo studio. La presente indagine sarà condotta seguendo i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki.

3.3 Popolazione in studio Per partecipare a questo studio, i pazienti devono presentare almeno un impianto con diagnosi di perimplantite [ovvero, livello osseo perimplantare ≥ 3 mm apicale rispetto alla porzione più coronale della parte intraossea dell'impianto, tasca perimplantare profondità (PPD) ≥ 6 mm e presenza di sanguinamento e/o suppurazione al sondaggio delicato (BOP/SOP).

3.4 Randomizzazione, occultamento dell'assegnazione e cecità Gli identificatori originali dei partecipanti (numero di storia clinica) saranno sostituiti da nuovi identificatori generati (numeri di codice) assegnati in base all'ingresso dei pazienti nello studio.

La sequenza di randomizzazione verrà eseguita utilizzando un elenco generato dal computer con un rapporto di allocazione 1:1 secondo una procedura di randomizzazione a blocchi (dimensione del blocco di quattro). L'occultamento dell'assegnazione sarà mantenuto mediante buste opache sigillate che verranno aperte immediatamente dopo la rivalutazione della terapia di fase I.

3.5 Dimensione del campione Usando il riempimento osseo radiografico come variabile di esito primaria, è stata calcolata la dimensione del campione. Sono necessari trentasei pazienti (18 pazienti in ciascun gruppo) per rilevare una differenza ≥ 0,5 mm nel riempimento osseo, assumendo una deviazione standard comune di 0,41. Questo calcolo presuppone un errore alfa di 0,05, un errore beta di 0,1 e una potenza statistica del 90%. Inoltre, è stata presa in considerazione una stima secondo cui il 20% dei soggetti andrà perso al follow-up.

3.6 Visite di studio 3.6.1 Esame di screening Due ricercatori calibrati (C.V. e R.P.) valuteranno e arruoleranno i pazienti. I medici esamineranno con il paziente i moduli di informazioni e anamnesi farmacologica e registreranno le informazioni.

3.6.2 Visite terapeutiche Linea di base Tutti i soggetti riceveranno una sessione di profilassi professionale a bocca piena, compreso il ridimensionamento e la lucidatura dei denti. Verrà eseguito lo sbrigliamento sopragengivale mediante un dispositivo ad ultrasuoni utilizzando una punta di plastica. Infine, i componenti protesici verranno lucidati utilizzando una coppetta di gomma.

A tutti i pazienti arruolati nello studio verranno fornite istruzioni personalizzate sulle adeguate misure di igiene orale.

Terapia non chirurgica Tutti i pazienti inclusi nello studio (sia test che gruppo di controllo) riceveranno una terapia non chirurgica perimplantare che sarà standardizzata come segue: dopo anestesia locale (articaina 4% e adrenalina 1:100.000), il le superfici implantari saranno trattate con dispositivi ad ultrasuoni con l'ablatore dentale ad ultrasuoni H3. Verrà eseguito il curettage (SyG 7/89) del difetto osseo e la polvere d'aria di glicina verrà applicata sottogengivale (Air-flow®) con un dispositivo piezon a flusso d'aria.

Dopo il trattamento meccanico, a tutti i pazienti verrà prescritto il regime antibiotico costituito da metronidazolo 500 mg ogni 8 ore per 7 giorni. È stata prescritta una terapia antinfiammatoria (ibuprofene 600 mg massimo tre volte al giorno) per i primi tre giorni dopo i trattamenti. Inoltre, è stato registrato l'uso di ulteriori antidolorifici (paracetamolo ogni 4 ore).

Sei settimane dopo la terapia non chirurgica, verrà eseguita una valutazione clinica e radiografica. Immediatamente, verrà aperta una busta sigillata opaca e il paziente verrà assegnato al test o al gruppo di controllo.

Terapia chirurgica I pazienti assegnati al gruppo di controllo verranno sottoposti a trattamento chirurgico perimplantare che verrà eseguito nel seguente modo: dopo risciacquo con CHX 0,12% per 1 minuto e l'applicazione dell'anestesia locale, verranno disegnate le incisioni intrasulculari e verranno disegnati i lembi mucoperiostei sollevato. Il tessuto di granulazione verrà rimosso utilizzando curette e un dispositivo ad ultrasuoni con l'ultrasuono dentale H3. Verrà utilizzata una procedura di implantoplastica per eliminare la superficie in titanio moderatamente ruvida esposta sopracrestale dell'impianto utilizzando una fresa diamantata e la superficie sarà lucidata con una pietra dell'Arkansas.

La componente infraossea della superficie implantare sarà ulteriormente decontaminata mediante scaler ad ultrasuoni e con ulteriore risciacquo chimico con H2O2 al 3%.

La componente intraossea del difetto verrà riempita con uno xenotrapianto inumidito in soluzione salina sterile per 5 minuti. I difetti saranno quindi coperti con una membrana di collagene sull'intero difetto. I lembi verranno quindi riposizionati con suture interrotte 5/0 in polipropilene consentendo una guarigione non sommersa.

Post-chirurgica, la terapia antinfiammatoria verrà prescritta per i primi tre giorni dopo i trattamenti e, in base alle esigenze individuali dei pazienti, fino alla prima settimana. Inoltre, verrà registrato l'uso di antidolorifici aggiuntivi.

A tutti i pazienti verrà raccomandato di utilizzare un collutorio con CHX allo 0,12%, due volte al giorno per 2 settimane. Infine, le suture verranno rimosse dopo 15 giorni e i pazienti saranno nuovamente istruiti a reinstallare lo spazzolino meccanico prima con uno spazzolino ultra morbido per una settimana e poi lo spazzolino regolare come spiegato durante la terapia iniziale.

3.7.3 Visite di follow-up I pazienti verranno visitati dopo 6 settimane dalla terapia non chirurgica, per la rivalutazione della terapia e il primo follow-up radiografico.

I pazienti del gruppo di controllo saranno visitati dopo 6 settimane dalla terapia chirurgica, per la rivalutazione della terapia e il follow-up radiografico.

Tutti i pazienti (sia test che gruppo di controllo) saranno inclusi in un programma di terapia di mantenimento perimplantare (PIMT) ogni 3 mesi fino alla fine dello studio. Ad ogni visita PIMT, un esame clinico con la valutazione dell'indice di placca a bocca piena (FMPI) e dell'indice di sanguinamento a bocca piena (FMBI), un rinforzo delle istruzioni di igiene orale, sbrigliamento sopragengivale e, se necessario, sottogengivale [BOP e/o peri- profondità della tasca dell'impianto (PPD) ≥ 5 mm] e la lucidatura dei denti. Due di queste visite corrisponderanno all'esame radiografico e alla valutazione dei PROM, a 6 e 12 mesi dal trattamento.

3.8 Esame clinico e radiologico 3.8.1 Dati demografici Verrà condotto un questionario iniziale per ottenere informazioni su età, razza, sesso (femmina/maschio), anamnesi, farmaci e comportamento sanitario (abitudine al fumo). Il comportamento al fumo sarà specificato in 3 categorie: mai fumatore, ex fumatore o fumatore attuale (fumatori leggeri: < 10 sigarette/giorno). Ai pazienti verrà chiesto della loro esposizione al fumo di tabacco in termini di consumo (ovvero il numero di sigarette consumate al giorno); durata (ovvero il numero di anni di fumo); e l'esposizione nel corso della vita (ossia l'esposizione accumulata come formata dal prodotto del consumo e della durata: anni sigaretta). In caso di ex fumatori, ai pazienti verrà chiesto del tempo libero dal fumo dopo la cessazione. Inoltre, verranno ulteriormente registrati la posizione dell'impianto (mascella/mandibola e incisivi, canini, premolari e molari) e il sistema implantare, nonché il tipo di protesi (cementata/avvitata).

3.8.2 Misurazioni cliniche

I seguenti parametri clinici saranno valutati per ciascun impianto da un singolo esaminatore calibrato (R.P.) al basale e a 6 settimane, 6 e 12 mesi dopo la terapia utilizzando una sonda parodontale:

1. Indice di placca a bocca piena (FMPI) valutato in modo dicotomico in quattro siti per dente.
2. Indice di sanguinamento della bocca piena (FMBI) valutato dicotomicamente come presenza o assenza di sanguinamento dopo 30 secondi di sondaggio delicato.
3. Piena bocca PD misurata a sei aspetti attorno a tutti i denti.
4. L'indice di placca modificato (mPI) sarà misurato in sei aspetti attorno agli impianti.

5. L'indice di sanguinamento modificato (mBI) verrà valutato 30 secondi dopo il sondaggio della forza di 0,15 N.

   Questa variabile sarà dicotomizzata in presenza/assenza di sanguinamento (BOP).

6. SOP valutata dopo aver valutato in modo dicotomico la presenza di suppurazione entro 30 secondi dal sondaggio delicato.
7. PPD dell'impianto, misurato dal margine della mucosa al fondo della probabile tasca, determinato a sei aspetti per impianto: con uno splint in resina.
8. La recessione della mucosa (RM) all'impianto verrà registrata a sei aspetti per impianto con uno splint in resina.

5.8.3 Esame radiografico Verrà eseguita una radiografia periapicale utilizzando la tecnica parallela a cono lungo e una pellicola al basale e alla visita di follow-up a sei settimane, 6 e 12 mesi. Tutte le radiografie saranno standardizzate nella loro esposizione (7 mA-60 kV/20 ms).

Le seguenti misurazioni saranno registrate da un esaminatore indipendente precedentemente calibrato (M.C.S) sugli aspetti mesiali e distali degli impianti trattati:

• Bone level (BL): distanza (mm) tra la spalla dell'impianto e la base del difetto,
• Difetto intraosseo (ID), distanza (mm) tra il fondo del difetto e la linea che collega la cresta ossea interprossimale distale e mesiale.

Il riempimento osseo radiografico (BF) sarà calcolato come segue:

BF = (BLbaseline - BL6/12 mesi) / (IDbaseline) x 100 Le misurazioni saranno determinate utilizzando un programma di elaborazione delle immagini (ImageJ)

5.8.4 Misure dei risultati riportati dai pazienti (PROM) I pazienti del gruppo di test e di controllo saranno sottoposti al questionario sulla qualità della vita relativa alla salute orale di 14 voci (OHIP-14sp) nella versione spagnola al basale e anche dopo 6 settimane come follow-up a 6 e 12 mesi.

3.9 Riproducibilità intra-esaminatore La riproducibilità degli esami radiografici e clinici sarà condotta mediante l'esame ripetuto del livello osseo radiografico e la registrazione PPD di 5 impianti in 5 pazienti, a distanza di 1 settimana, prima dell'inizio dello studio.

3.10 Revoca del consenso La scheda informativa per il paziente indicherà chiaramente che il paziente può ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza pregiudizi o spiegazioni. Tale ritiro sarà documentato nella cartella clinica. Le perdite dovute al follow-up sono prese in considerazione nei calcoli della dimensione del campione (20%).

4. Analisi statistica: il paziente sarà considerato l'unità di analisi. Per descrivere le variabili qualitative si utilizzeranno frequenze assolute e percentuali. La descrizione delle variabili quantitative sarà effettuata utilizzando media, deviazione standard (DS), mediana e quartili. Il test di Kolmogorov-Smirnov sarà utilizzato per valutare la normalità delle distribuzioni. I risultati saranno descritti con odds ratio (OR) con un intervallo di confidenza (CI) al 95% e p-value. Il livello di significatività sarà fissato a 0,05. La SP