Optimierung der Verwendung von Antibiotika in der Gemeinschaft und Infektionskontrolle durch Verhaltensinterventionen in Burkina Faso und der DR Kongo (CABU-B/C)

Hintergrund Ein Hauptgrund für das Auftreten von AMR in LMICs ist der Verbrauch von Antibiotika auf kommunaler und individueller Ebene, die beide mit einem erhöhten Risiko für den Erwerb von AMR-Bakterien für Einzelpersonen in der Allgemeinheit in Verbindung gebracht wurden. Aufgrund des schwierigen oder verspäteten Zugangs zu Krankenhäusern und formellen Gesundheitszentren sind die Hauptquellen für Antibiotika in vielen LMIC-Gemeinschaften Arzneimittelgeschäfte, d. h. kommunale Apotheken oder informelle Arzneimittelverkäufer. Das Personal dieser Verkaufsstellen ist häufig nicht medizinisch qualifiziert, und der informelle Verkauf von Arzneimitteln ist üblich. Zwei aktuelle systematische Übersichtsarbeiten schätzten die gepoolte Prävalenz der gemeldeten Selbstmedikation mit Antibiotika in LMICs auf 78 %, in sSA auf 56 % und in Westafrika auf 70 %. Darüber hinaus wurde in sSA festgestellt, dass mehr als zwei Drittel der Besuche in kommunalen Arzneimittelgeschäften zur Abgabe von verschreibungsfreien Antibiotika führten. Entsprechend geschultes und motiviertes Apothekenpersonal kann Teil eines erfolgreichen AMR-Kontrollprogramms sein, insbesondere durch seine Rolle bei der Aufklärung von Patienten, der Förderung der angemessenen Verwendung abgegebener Antibiotika und der Bereitstellung von Leitlinien für Kollegen im Gesundheitswesen zur angemessenen Verschreibung von Antibiotika. In Ermangelung einer klinischen oder mikrobiologischen Diagnose geben Medizingeschäfte Antibiotika oft ohne klare Begründung ab. Wichtig ist, dass diese Antibiotika-Kurse häufig aus Uhren-Antibiotika bestehen. Unter den verschiedenen aufgelisteten Arten von Anbietern und selbst unter denjenigen mit guten Kenntnissen der antimikrobiellen Resistenz besteht Bedarf an der Unterstützung geeigneter Antibiotika-Verschreibungspraktiken.

Eine kürzlich in 6 LMICs durchgeführte Studie hat gezeigt, dass kontextspezifische maßgeschneiderte Interventionspakete der Schlüssel zur Verbesserung des Antibiotikaverbrauchs in der Gemeinschaft sind. In jedem Stewardship-Programm, das auf die unregulierte Abgabe von Antibiotika durch die Gemeinschaft abzielt, ist es daher von entscheidender Bedeutung, gemeinsam mit Medikamentenläden Interventionen zu entwickeln und die Identifizierung alternativer (wirtschaftlicher) Anreize sowie die Ausrichtung auf Gemeinschaften einzubeziehen, um eine nachhaltige Nutzung durch beide zu ermöglichen Medizingeschäfte und ihre Gemeinschaften. Bestehende Interventionen zur Verhaltensänderung wurden als überzeugend eingestuft (z. Peer-to-Peer-Feedback zur Abgabe), Aktivierung (z. Richtlinien, Schulungen), restriktiv (z. Genehmigung durch Experten vor der Abgabe bestimmter Antibiotika) oder strukturell (z. Einführung eines klinischen Algorithmus). Die Wirkung einzelner Interventionen, die auf die ambulante Abgabe von Antibiotika in LMIC abzielen, war heterogen, wobei facettenreiche Interventionen Schulungsmaterial mit Audits und Feedback oder Peer-to-Peer-Vergleichen kombinieren, um den unangemessenen Einsatz von Antibiotika wirksamer zu reduzieren als eigenständige Interventionen.Dieses Projekt schlägt eine robuste, auf Beteiligung ausgerichtete Intervention zur Verhaltensänderung vor, um die Verwendung von Watch-Antibiotika aus Medizingeschäften zu reduzieren, die sowohl auf die Nachfrageseite (Gemeinschaft) als auch auf die Angebotsseite (Arzneimittelgeschäft) abzielt und das Auftreten und die Übertragung von AMR reduziert.

Um lokal akzeptable, durchführbare und relevante Interventionen zu entwickeln, hat sich das COM-B-Modell zur Verhaltensänderung als sehr geeignet erwiesen. Dieses Modell bildet das Zentrum des bekannten Verhaltensänderungsrads, das bei der Gestaltung von Interventionen weit verbreitet ist und von NICE und dem britischen Gesundheitsministerium verwendet wurde. COM-B identifiziert drei wesentliche Bedingungen für Verhalten – Fähigkeit, Gelegenheit, Motivation – die dadurch Interventionsmöglichkeiten für eine Verhaltensänderung bieten. Zu den Fähigkeiten gehören psychologische (z. Wissen) und physisch (z. Fähigkeiten) Fähigkeiten. Chancen umfassen soziale und physische Möglichkeiten (z. soziale Einflüsse und Umweltkontext und -ressourcen). Motivation umfasst reflexive und automatische Motivation wie Überzeugungen über Fähigkeiten und Konsequenzen, Ziele und Vorstellungen über berufliche Rolle und Identität. Das Interventionsbündel in dieser Studie zielt daher darauf ab, AMR mit drei Interventionskomponenten anzugehen, die jeweils die drei Bedingungen der Verhaltensänderung des COM-B-Modells adressieren. Das Zielverhalten für die Intervention basiert auf Überlegungen zum Wirkungspotenzial, der Wahrscheinlichkeit von Änderungen, potenziellen Spillover-Effekten sowie der einfachen Messbarkeit. Das COM-B-Modell wäre daher sehr gut geeignet, um ABU-Interventionen zu steuern, die hochkomplexes Verhalten ansprechen, und wird verwendet, um die Interventionsbündel zu entwerfen, um eine gemeinsame Änderung von Antibiotikanachfrage und -angebot zu erreichen.

Gleichzeitig wird die andauernde Übertragung von neu auftretenden oder bestehenden (medikamentenresistenten) Bakterien und der Austausch von AMR-Genen zwischen Bakterien, die von menschlichen Wirten, Tieren und ihrer Umgebung beherbergt werden, durch minderwertige Hygiene- und Hygienepraktiken erleichtert. Kürzlich wurde festgestellt, dass die Übertragung durch den Haushalt eine wichtigere Art der gemeinsamen Nutzung von Bakterienstämmen ist als die Übertragung durch Nutztiere im städtischen Nairobi.

Das weit verbreitete Stöberverhalten von Nagetieren in der Umwelt impliziert, dass sie als Indikator für die AMR-Prävalenz in der natürlichen Umwelt dienen können. Dies ist von großer Bedeutung in Umgebungen, in denen die Abwasserüberwachung, eine alternative Messung zur Schätzung der Umweltprävalenz, möglicherweise (noch) nicht durchführbar ist, da keine ausreichenden Abwassersysteme vorhanden sind.

Lernziele

Primär

1. Entwickeln, implementieren und bewerten Sie die Wirkung eines Verhaltensinterventionspakets, das sich an Arzneimittelgeschäfte (einschließlich öffentlicher Apotheken und informelle Arzneimittelverkäufer) und die umliegende Bevölkerung richtet, auf den (Beobachtungs-)Antibiotikagebrauch.
2. Entwicklung und Pilotierung der AMR-Umweltüberwachung durch Nagetierüberwachung.
3. Schätzen und modellieren Sie die Wirkung des Interventionsbündels auf die AMR-Prävalenz und -Übertragung, wobei der Schwerpunkt auf der Übertragung von fäkalen E. coli und Salmonellen liegt.

Sekundär

1. Schätzen Sie die Wirkung des Interventionsbündels auf die Hygiene, das Fallmanagement durch die Arzneimittelgeschäfte und auf die klinischen Ergebnisse ein.
2. Identifizieren Sie Wege und Anreize, durch die pädagogische oder Peer-Interventionen die Qualität der Versorgung verbessern.
3. Vergleichen Sie die Prävalenz von AMR-Bakterienpopulationen beim Menschen (d. h. Haushaltsmitglieder) und Nagetierreservoirs; Vergleich mit der AMR-Prävalenz in der routinemäßigen BSI-Überwachung.
4. Räumliche und ökologische Analyse sowie phylogenetischer Vergleich von AMR-Bakterienpopulationen und genetischen Klonen, die in menschlichen Trägern und lebenden Nagetieren identifiziert wurden.
5. Quantifizieren Sie die Haushaltsübertragung von AMR-Genen oder Krankheitserregern und schätzen Sie die relative Bedeutung einer Umweltübertragungsquelle ein.