Optimalisatie van het gebruik van antibiotica in de gemeenschap en infectiebeheersing met gedragsinterventies in Burkina Faso en DR Congo (CABU-B/C)

Achtergrond Een belangrijke oorzaak van de opkomst van AMR in LMIC's is de consumptie van antibiotica op gemeenschaps- en individueel niveau, die beide in verband zijn gebracht met een verhoogd risico op verwerving van AMR-bacteriën voor individuen in de algemene gemeenschap. Als gevolg van moeilijke of vertraagde toegang tot ziekenhuizen en formele gezondheidscentra, zijn de belangrijkste bronnen van antibiotica in veel LMIC-gemeenschappen medicijnwinkels, d.w.z. openbare apotheken of verkopers van informele medicijnen. Het personeel van deze verkooppunten is vaak niet medisch gekwalificeerd en informele verkoop van medicijnen is gebruikelijk. Twee recente systematische reviews schatten de gepoolde prevalentie van gerapporteerde zelfmedicatie met antibiotica in LMIC's op 78%, in sSA op 56% en in West-Afrika op 70%. Bovendien bleek in sSA dat meer dan tweederde van de bezoeken aan openbare medicijnenwinkels resulteerde in het verstrekken van receptvrije antibiotica. Goed opgeleid en gemotiveerd apotheekpersoneel kan deel uitmaken van een succesvol AMR-bestrijdingsprogramma, met name door hun rol bij het opleiden van patiënten, het bevorderen van het juiste gebruik van verstrekte antibiotica en het begeleiden van collega's in de gezondheidszorg bij het correct voorschrijven van antibiotica. Bij gebrek aan een klinische of microbiologische diagnose verstrekken medicijnenwinkels vaak antibiotica zonder een duidelijke reden. Belangrijk is dat deze antibioticakuren vaak bestaan ​​uit Watch-antibiotica. Onder de verschillende soorten aanbieders die op de lijst staan, en zelfs onder degenen met een goed begrip van AMR, is er behoefte aan ondersteuning van geschikte praktijken voor het voorschrijven van antibiotica.

Een recente studie in 6 LMIC's toonde aan dat contextspecifieke interventiepakketten op maat de sleutel zijn om het antibioticagebruik in de gemeenschap te verbeteren. In elk beheersprogramma dat zich richt op ongereguleerde gemeenschapsdistributie van antibiotica, is het daarom van cruciaal belang om samen met medicijnwinkels interventies te ontwikkelen en de identificatie van alternatieve (economische) prikkels op te nemen, evenals gericht op gemeenschappen, om duurzame acceptatie door beide mogelijk te maken medicijnwinkels en hun gemeenschappen. Bestaande interventies voor gedragsverandering zijn gecategoriseerd als overtuigend (bijv. peer-to-peer feedback over uitgifte), waardoor (bijv. richtlijnen, trainingen), beperkend (bijv. goedkeuring door een deskundige alvorens sommige specifieke antibiotica te verstrekken) of structurele (bv. invoering van een klinisch algoritme). Het effect van individuele interventies gericht op poliklinische verstrekking van antibiotica in LMIC is heterogeen geweest, met veelzijdige interventies die educatief materiaal combineren met audits en feedback of peer-to-peer vergelijkingen die effectiever zijn in het verminderen van ongepast antibioticagebruik dan op zichzelf staande interventies. Dit project stelt een robuuste, op participatie gebaseerde gedragsveranderingsinterventie voor om het gebruik van Watch-antibiotica uit medicijnwinkels te verminderen, gericht op zowel de vraagzijde (gemeenschap) als de aanbodzijde (medicijnwinkel), en om de opkomst en overdracht van AMR te verminderen.

Om lokaal aanvaardbare, haalbare en relevante interventies te ontwikkelen, is het COM-B-model voor gedragsverandering zeer geschikt bevonden. Dit model vormt het centrum van het bekende Behaviour Change Wheel dat veel wordt gebruikt bij het ontwerpen van interventies en is gebruikt door NICE en het Britse ministerie van Volksgezondheid. COM-B identificeert drie essentiële voorwaarden voor gedrag - bekwaamheid, mogelijkheid, motivatie - die daarmee interventiemogelijkheden bieden voor gedragsverandering. Mogelijkheden omvatten psychologische (bijv. kennis) en fysiek (bijv. vaardigheden) capaciteiten. Gelegenheid omvat sociale en fysieke kansen (bijv. sociale invloeden en omgevingscontext en hulpbronnen). Motivatie omvat reflectieve en automatische motivatie, zoals overtuigingen over capaciteiten en gevolgen, doelen en ideeën over professionele rol en identiteit. De interventiebundel in dit onderzoek beoogt daarom AMR aan te pakken met behulp van drie interventiecomponenten die elk de drie voorwaarden voor gedragsverandering van het COM-B-model aanpakken. Doelgedragingen voor de interventie zijn gebaseerd op overwegingen rond het impactpotentieel, de waarschijnlijkheid van verandering, mogelijke overloopeffecten en het gemak van meten. Het COM-B-model zou dus zeer geschikt zijn om ABU-interventies te begeleiden bij zeer complex gedrag, en zal worden gebruikt om de interventiebundels te ontwerpen om een ​​gezamenlijke verandering in vraag en aanbod van antibiotica te bewerkstelligen.

Tegelijkertijd wordt de voortdurende overdracht van nieuw opkomende of bestaande (geneesmiddelresistente) bacteriën en de uitwisseling van AMR-genen tussen bacteriën die worden gehuisvest door menselijke gastheren, dieren en hun omgeving, vergemakkelijkt door ondermaatse hygiëne- en sanitatiepraktijken. Huishoudelijke overdracht bleek onlangs een belangrijkere manier te zijn voor het delen van bacteriestammen dan overdracht door vee in het stedelijke Nairobi.

Het wijdverbreide rommelgedrag van knaagdieren in de omgeving impliceert dat ze kunnen dienen als een proxy voor AMR-prevalentie in de natuurlijke omgeving. Dit is van groot belang in omgevingen waar rioleringstoezicht, een alternatieve meting om de prevalentie in het milieu te schatten, (nog) niet haalbaar is vanwege het ontbreken van voldoende rioleringssystemen.

Studie doelstellingen

Primair

1. Ontwikkel, implementeer en evalueer het effect van een gedragsinterventiebundel gericht op medicijnwinkels (inclusief openbare apotheken en verkopers van informele medicijnen) en de omliggende bevolking op (Watch) antibioticagebruik.
2. Ontwikkel en proef omgevings-AMR-surveillance door middel van knaagdiersurveillance.
3. Schat en modelleer het effect van de interventiebundel op AMR-prevalentie en -overdracht, met de nadruk op faecaal E. coli- en salmonelladragerschap.

Ondergeschikt

1. Schat het effect van de interventiebundel in op hygiëne, op casemanagement door medicijnwinkels en op klinische uitkomsten.
2. Identificeer trajecten en prikkels waardoor interventies op het gebied van onderwijs of collegiale beïnvloeding de kwaliteit van de zorg verbeteren.
3. Vergelijk de prevalentie van AMR-bacteriepopulaties bij mensen (d.w.z. leden van het huishouden) en knaagdierreservoirs; vergelijk met AMR-prevalentie bij routine BSI-surveillance.
4. Ruimtelijke en ecologische analyse evenals fylogenetische vergelijking van AMR-bacteriepopulaties en genetische klonen geïdentificeerd in menselijke dragers en levende knaagdieren.
5. Kwantificeer de overdracht van AMR-genen of ziekteverwekkers door huishoudens en schat het relatieve belang van een transmissiebron in het milieu.