Förderung von Diskussionen über Behandlungsziele für Patienten mit Gedächtnisproblemen und ihre Betreuer (PICSI-M)

Dies ist eine Hybrid-Wirksamkeits-Wirksamkeits-Studie der Stufe III des NIH, die auch Erkenntnisse aus dem Hybrid-Wirksamkeits-Implementierungs-Design nutzt. Dies ist eine randomisierte Parallelgruppenstudie, in der Patienten mit ADRD randomisiert zu Jumpstart oder zur üblichen Behandlung randomisiert werden. Jumpstart wurde entwickelt, um Diskussionen über Behandlungsziele für Patienten mit schweren Erkrankungen durch Vorschläge und "Tipps" im Jumpstart-Leitfaden zu fördern und anzuleiten. Der Leitfaden enthält auch patientenspezifische Informationen aus der EHR zum Vorhandensein von Patientenverfügungen und POLST-Formularen. Diese Studie ist auch pragmatisch, da wir alle geeigneten Patienten einschreiben werden; Jumpstart-Leitfäden werden an Kliniker geliefert, die sich um alle Patienten im Interventionsarm kümmern. Von Patienten gemeldete Ergebnisse werden nur von Patienten und Familien erhoben, die bereit sind, an Umfragen teilzunehmen. Das primäre Ergebnis, die EHR-Dokumentation der Behandlungsziele, wird für alle Patienten erhoben.

Die Studie umfasst 4 Schritte:

Schritt 1. Patientenidentifikation und Randomisierung. Die Patienten werden zum Zeitpunkt der Bestätigung der Eignung für einen von zwei Studienarmen randomisiert: die Jumpstart-Intervention oder die übliche Versorgung.

Jumpstart ist eine kommunikationsfördernde Intervention für Ärzte, Patienten und ihre Familien im ambulanten Bereich. Das Ziel der Intervention besteht darin, Ärzte dazu zu veranlassen, während eines geplanten (nicht dringenden) Klinikbesuchs eine Standardversorgung anzubieten, die ein Gespräch mit Patienten (und/oder ihren LNOKs) über ihre Behandlungsziele umfasst. Es soll diese Diskussionen für ältere Erwachsene mit ADRD durch Vorschläge und Tipps zum Jumpstart-Leitfaden fördern und leiten.

Schritt 2. Erstellung eines EHR-basierten Jumpstart-Leitfadens. Für Patienten, die für eine Intervention randomisiert wurden, wird ein „klinisch ausgerichteter“ Jumpstart-Leitfaden erstellt. Der Jumpstart-Leitfaden wurde aus EHR-Daten entwickelt und verwendet automatisierte Abrufroutinen, um das Vorhandensein oder Fehlen von ärztlichen Anordnungen zur lebenserhaltenden Behandlung (POLST), Patientenverfügungen und dauerhaften Vollmachten (DPOA) für die Dokumentation der Gesundheitsversorgung zusammenzufassen. Diese Informationen werden verwendet, um den Jumpstart-Leitfaden mit maßgeschneiderten Empfehlungen für Kliniker zu füllen, um beim bevorstehenden „Zielbesuchstermin“ des Patienten Gespräche über die Ziele der Pflege einzuleiten oder fortzusetzen. Für Patienten im Vergleichsarm werden keine Jumpstart-Leitfäden erstellt.

Schritt 3. Bereitstellung des Jumpstart-Leitfadens für den Kliniker. Jumpstart-Leitfäden werden innerhalb von 1-2 Tagen vor dem geplanten Termin des Patienten per sicherer E-Mail oder persönlich an den Kliniker geliefert, der den Studienpatienten im ambulanten Bereich betreut. Das Studienpersonal überwacht die elektronische Patientenakte über EPIC, um die Teilnahme an einem Termin zu bestätigen oder das geplante Besuchsdatum zu überarbeiten, wenn der Termin verschoben wird. Die Studie kontaktiert keine Kliniker für Patienten im Vergleichsarm; Der Zielbesuch wird jedoch verfolgt und protokolliert, um Ergebnisdaten zu sammeln.

Schritt 4. Rekrutierung von Patienten und Familienmitgliedern für Umfragen. Ungefähr 2 Wochen nach dem Zielbesuch werden die Patienten kontaktiert, um an den Umfrageaktivitäten teilzunehmen. Die Rekrutierung erfolgt wie oben beschrieben. Umfragen werden 1, 3 und 12 Monate nach einem Zielbesuch an Patienten und Familienmitglieder in beiden Studienarmen verteilt. Diese Zeitpunkte sind darauf ausgelegt, die Fähigkeit der Probanden zu maximieren, sich an das Auftreten einer Diskussion über die Behandlungsziele zu erinnern (1 Monat), und gleichzeitig Zeit für die Kommunikationsintervention zu lassen, um Behandlungspläne und andere patientenorientierte Ergebnisse zu beeinflussen (3- und 12- Monate). Umfragen bewerten Patientenergebnisse, einschließlich Palliativpflegebedarf, Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und Pflegeintensität sowie psychische Symptome. Familienbefragungen umfassen Elemente, die es der Familie ermöglichen, die Patientenergebnisse aus Sicht der Pflegekraft sowie die Ergebnisse der Pflegekraft zu bewerten. Umfragen können je nach Präferenz der Teilnehmer persönlich, online (REDCap) oder telefonisch ausgefüllt werden.

Für alle Patienten wird ein gesetzlicher Angehöriger bestimmt, falls Patienten während ihrer 12-monatigen Studienteilnahme zu keinem Zeitpunkt an Umfragen teilnehmen können. Wir verwenden für sie zu späteren Zeitpunkten die gleichen Verfahren wie bei der Ersteinstellung und Einschreibung.

Qualitative Interviews. Am Ende der Nachbeobachtungszeit der Teilnehmer werden Interventionspatienten und Familienmitglieder eingeladen, an einem kurzen, halbstrukturierten Interview teilzunehmen, um die Intervention zu evaluieren. Die Interviews dauern etwa 20-30 Minuten. Diese Untergruppe von Probanden wird vom Studienteam per Post, E-Mail, Telefon oder persönlich kontaktiert, je nach ihrer bei der Einschreibung festgelegten Präferenz. Wir verwenden gezielte Stichproben, um Personen auszuwählen, die unterschiedliche demografische Merkmale (d. h. Alter, Geschlecht, Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Schweregrad der Demenz) und verschiedene Ebenen der Teilnahme an der Intervention repräsentieren.

Kliniker werden vom Studienteam anhand gezielter Stichproben identifiziert, um diejenigen zu identifizieren, die vollständig an der Interventionskomponente teilgenommen haben, und diejenigen, die den Jumpstart-Leitfaden erhalten haben, aber keine Diskussion über die Behandlungsziele dokumentiert haben. Sie werden auch durch gezielte Stichproben ausgewählt, um eine vielfältige Gruppe basierend auf Rasse / ethnischer Zugehörigkeit, Alter, Geschlecht, Fachgebiet und Ausbildungsjahren sicherzustellen.

In Interviews werden Rückmeldungen zur Intervention und Möglichkeiten zur Verbesserung der Durchführung und Umsetzung der Intervention untersucht, darunter drei wichtige Ergebnisse der Umsetzung (Akzeptanz, Genauigkeit, Durchdringung), die die zukünftige Verbreitung der Intervention leiten werden. Sie werden je nach Wunsch des Teilnehmers persönlich, per Videokonferenz oder telefonisch durchgeführt. Interviews werden auf Tonband aufgezeichnet, transkribiert und anhand thematischer Analysen analysiert. Um Vertrauenswürdigkeit und Genauigkeit zu gewährleisten, können Interviewer (Forschungskoordinatoren) mit ausgewählten Teilnehmern einen "Mitglieder-Check" der Ergebnisse durchführen.

Zusätzliche Datenerfassung: Wir verwenden ein EHR-basiertes Qualitätsmetrikprogramm, um Daten über Patienten aus der EHR zu erhalten, einschließlich der Daten, die für das Screening und für primäre und sekundäre Ergebnisse erforderlich sind. (Siehe unten.) Wir erfassen diese Daten mithilfe unserer automatisierten und validierten Methoden innerhalb von UW Medicine aus der EHR unter Verwendung des Enterprise Data Warehouse (EDW) von UW Medicine, einem Repository mit Daten aus mehreren Quellen, einschließlich Klinik, Lieferkette, Abrechnung und Personalwesen. Wir erfassen die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung außerhalb von UW Medicine durch Teilnehmerbefragungen sowie das Auftreten und den Ort des Todes (falls der Tod innerhalb von 24 Monaten nach der Patientenregistrierung eintritt) aus den Daten der EHR und der Sterbeurkunde des US-Bundesstaates Washington.